Локализованные формы герпетической инфекции. Клиника, диагностика, принципы терапии (Herpes labialis, herpes nosalis, herpes zoster).

Клинические проявления локализованной герпетической инфекции:

- инкубационный период в среднем 4 дня

- первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма)

- редицивирующие формы герпеса клинически проявляются при ИДС, часто сопровождая другие заболевания (ОРВИ, грипп, пневмония):

а) herpes labialis еt nasalis:

- герпетическая сыпь возникает вокруг вокруг рта, на губах, на крыльях носа

- на месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи

- на умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, расположенных тесно, а иногда сливающихся в сплошной многокамерный элемент, внутри пузырьков – прозрачное содержимое, которое постепенно мутнеет, пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии или подсыхают, превращаясь в корочки

- при рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи

б) герпетические поражения кожи:

- герпетическая сыпь поражает большую зону кожных покровов, высыпания локализуются обычно на правой половине лица, на руках и туловище, сопровождаются выраженным зудом, жжением, болью; элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития (одновременно и везикулы и пустулы и корочки), могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре; при слиянии элементов сыпи образуются массивные корки, напоминающие пиодермию

- характерны симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела до 38-39°С, слабость, разбитость, мышечные боли)

в) herpes zoster (опоясывающий лишай):

- первый симптом – появление корешковых приступообразных болей различной интенсивности в области последующих высыпаний, сопровождающихся локальной гиперестезией кожи

- через несколько дней появляется лихорадка до 38-39°С, общие симптомы интоксикации (особенно головная боль), местные изменения кожи в виде гиперемии, уплотнения, отечности (чаще всего в области дерматомов D4-D9 или в области ветвей тройничного нерва)

- на измененной коже возникают характерные сгруппированные пузырьковые высыпания в виде ветвей винограда с мутным содержимым; содержимое пузырьков быстро мутнее, они подсыхают и покрываются коркой, которая отпадает без рубца; типичны односторонность поражения, локализация высыпаний в пределах одного или 2-3 соседних дерматомов, возможны подсыпания новых элементов сыпи в течение первых дней болезни

- регионарные л.у. увеличены и болезненны

- лихорадка длится до недели, затем в течение 5-10 дней регрессирует местный процесс, болевой синдром сохраняется до месяца и более

г) герпетические поражения слизистых рта:

1) острый герпетический стоматит – на фоне симптомов общей интоксикации на слизистых щек, неба, десен появляются группы мелких пузырьков, сопровождающиеся жженищем, покалыванием; содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет, пузырьки лопаются, а на их месте образуются поверхностные эрозии, заживающие через 1-2 нед

2) рецидивирующий афтозный стоматит – общее состояние не нарушено, на слизистых полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом

д) генитальный герпес:

- может быть обусловлен ВПГ как II-го, так и I-го типа, однако ВПГ-II рецидивирует в 10 раз чаще

- первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита (симптомы интоксикации, дизурические явления, боли в нижних отделах живота, увеличение и болезненность паховых л.у., симптомы вагинита, цервицита и уретрита у женщин, уретрита и простатита у мужчин)

- характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах; элементы сыпи полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий, претерпевающих характерную для герпетического поражения эволюцию

е) герпетический проктит – встречается преимущественно у мужчин-гомосексуалистов, характерны боли в аноректальной области, тенезмы, запоры, выделения из прямой кишки; при ректороманоскопии гиперемия, отек и эрозии на слизистой дистальных отделов кишки

ж) герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес) – характерны светобоязнь, резь в глазах, слезотечение, блефароспазм, невралгические боли, поражаются чаще передние (конъюнктивит, кератит, иридоциклит), реже задние (хориоретинит, увеит) отделы глаза; при рецидивах возможны помутнения роговицы, полная или частичная потеря зрения

Диагностика герпетической инфекции:

1) характерная клиническая симптоматика

2) вирусологический метод: культивирование вируса из содержимого везикул, роговицы, жидкости передней камеры глаза, крови, ликвора на куриных эмбрионах, культуре клеток Vero, мозге мышей (цитопатический эффект вируса герпеса через 48-72 часа)

3) цитологический метод – получение мазков-соскобов из элементов сыпи, крови, ликвора, элементов роговицы и гениталий, немедленная фиксация мазков в спирте, окраска по Романовскому-Гимзе и бактериоскопия

4) иммунофлуоресцентный метод с использованием моноклональных АТ для определения АГ вируса в соскобах кожи, слизистых, конъюнктивы, роговицы, срезах биопатов, в ликворе (эффективен при диагностике менингоэнцефалитов, должен применяться до назначения этиотропной терапии в первые дни болезни)

5) ПЦР с обнаружением ДНК вируса в крови, методы ДНК-гибридизации в ткани

6) биопсия пораженных органов и тканей с последующим исследованием цитологически, вирусологически и др.

7) серологические методы – малоинформативны, т.к. нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при первичной инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ.

Лечение герпетической инфекции должно быть комплексным:

1 этап: лечение в острый период болезни (редицив):

- противогерпетические ЛС:

а) первичный клинический эпизод: ацикловир по 200 мг 5 раз/сут внутрь в течение 5 дней или фамцикловир по 250 мг 3 раза/сут внутрь в течение 5 дней или валацикловир по 500 мг 2 раза/сут в течение 7 дней

б) рецидивирующий герпес (обострение): ацикловир по 200 мг 5 раз/сут внутрь в течение 10 дней или валацикловир по 500 мг 2 раза/сут внутрь в течение 10 дней или фамцикловир по 125 мг 2 раза/сут в течение 5 дней; при опоясывающем герпесе валацикловир по 1000 мг 3 раза/сут в течение 7 дней

в) местное лечение: ацикловир (крем 3% и 5%) 5 раз/сут в течение 5-10 дней, пенцикловир (крем) каждые 2 ч днем в течение 4 дней

г) профилактическое лечение (супрессивная терапия для профилактики клинически выраженных и латентно протекающих рецидивов герпетической инфекции): ацикловир по 400 мг 2 раза/сут или валацикловир по 500 мг 1 раз/сут или фамцикловир по 250 мг 2 раза/сут внутрь (длительность лечения определяется индивидуально)

- природные антиоксиданты (витамины А, Е, С) внутрь в течение 10-14 дней

- в случае выраженного экссудативного компонента – ингибиторы простагландинов (индометацин) в течение 10-14 дней

- препараты ИФН или его индукторы (циклоферон в/м или в/в по 250 мг/сут по схеме, неовир в/м по 250 мг 5-7 инъекций с интервалом 48 ч, амиксин внутрь по 125-250 мг в день 2 дня, затем по 125 мг через 48 ч в течение 4 нед), иммуномодуляторы (ликопид по 1 мг 3 раза/сут 6 дней, алпизарин по 100 мг 3-4 раза/сут 5-10 дней внутрь, имунофан 10-15 инъекций каждые 3-и сутки п/к или в/м, полиоксидоний и др.)

2-ой этап: терапия стадии ремиссии с целью подготовки больного к вакцинотерапии: иммуномодуляторы, адаптогены растительного происхождения, при выраженной иммуносупрессии – гормоны тимуса (тималин, тактивин) коротким курсом

3-ий этап: специфическая профилактика рецидивов герпетической инфекции – вакцинация инактивированной или рекомбинантной герпетической вакциной (активирует клеточный иммунитет, осуществляет специфическую десенсибилизацию организма)