МАЛЯРИЯ

Малярия (от лат. mala aria) - заболевание человека, вызываемое простейшим внутриклеточным паразитом рода Plasmodium и характеризующееся преимущественным поражением ретикулярной ткани и эритроцитов. Малярия - биоценоз, и для развития заболевания необходим промежуточный хозяин - комар рода Anopheles.

Этиология.Различные варианты болезни вызывают Р. falciparum - возбудитель тропической малярии, P. vivax -причина трёхдневной малярии, P. malariae - возбудитель четырёхдневной малярии и P. ovale - возбудитель малярии типа трёхдневной. Источник заражения - человек, страдающий малярией, его инфицированная кровь содержит мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы). При укусе больного самкой комара Anopheles кровь попадает в её желудок, где происходит половое развитие плазмодиев (спорогония). Гаметы проходят стадии от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Во время сосания крови спорозоиты попадают в организм человека, где происходит их тканевое и эритроцитарные бесполое развитие (шизогония).

На поверхности спорозоитов есть белки, аналогичные сывороточным тромбосподину и пропердину, к ним гепатоциты имеют рецепторы. Благодаря этому спорозоиты прикрепляются к гепатоцитам, проникают в них и быстро размножаются, проходя через стадии трофозоитов и шизонтов до тканевых мерозоитов.При разрушении гепатоцитаосвобождается около 30 тыс. мерозоитов. С помощью лектиноподобных молекул они связываются с сиаловыми остатками молекул гликофорина поверхности эритроцита, выделяют протеазы и проникают в эритроциты, где происходит размножение. При этом с помощью ферментов мерозоиты гидролизируют гемоглобин, из его простетической части возникает малярийный пигмент, или гемомеланин.

Цикл эритроцитарной шизогонии при тропической, трёхдневной и овале-малярии занимает 48 ч, а при четырёхдневной - 72 ч. В эритроцитах паразиты проходят те же стадии развития с образованием эритроцитарных мерозоитов. Последние, разрушая эритроцит, выходят в кровь, большинство из них приобретает половую форму - гаметоцитов и становится добычей комаров, сосущих кровь заражённого человека.

При созревании внутри эритроцитов паразиты вырабатывают белки - секвестрины, формирующие на поверхности эритроцитов выступы - головки. Секвестрины посредством ICAM-1 связываются с эндотелием сосудов, благодаря чему происходит удаление заражённых эритроцитов из кровотока. Они попадают в селезёнку, и незрелые паразиты погибают. Эритроциты, наполненные зрелыми шизонтами, не бывают изолированы в селезёнке и вновь попадают в кровоток.

Эпидемиология. Малярию выявляют повсеместно, чаще в тропиках и субтропиках. Ежегодно в мире малярией заболевает около 250 млн человек, из них 1-1,5 млн погибает. Источник инфекции - больные люди, комар - её резервуар. Механизм заражения - трансмиссивный. Возможно заражение при переливании инфицированной крови, использовании нестерильных инструментов, а также передача плазмодиев от матери к плоду при тропической малярии. Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров.

Патогенез.Массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов приводит к анемии и надпечёночной желтухе. Из эритроцитов попадают в кровоток шизонты паразита и гемомеланин. Шизонты вновь внедряются в эритроциты, а гемомеланин поглощают макрофаги, в результате возникают гемомеланоз и гемосидероз органов ретикулоэндотелиальной системы. При длительном течении малярии эти изменения приводят к склерозу органов. Разрушение эритроцитов с выделением в кровь эндопирогенов, накоплением в ней паразитов, продуктов их жизнедеятельности, выброс активированными макрофагами воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО и других) вызывают характерную интермиттирующую лихорадку. Лихорадка возникает в момент выхода паразитов из эритроцитов. Интервалы между приступами лихорадки зависят от цикла развития плазмодия.

Начало заболевания острое, температура тела достигает 40-41,5 °C, затем резко падает до 35,0-36,0 °C, что сопровождается потрясающими ознобами. Наиболее важную роль в патогенезе малярии играют сосуды микроциркуляторного русла. При резком подъёме температуры расширение сосудов приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и падению АД. Этому способствует адгезия к эндотелию капилляров повреждённых эритроцитов (при тропической малярии), циркуляция в крови большого количества остатков эритроцитов, а также циркуляция и фиксация на стенках микроциркуляторных сосудов иммунных комплексов. В итоге происходят повреждение сосудов, плазморрагии, диапедезные кровоизлияния, повышение вязкости крови. Микроциркуляторные сосуды перестают проводить кровь вследствие пареза, возникают стазы эритроцитов, сладжи. После пареза сосудов развивается их спазм, способствующий образованию микротромбов. Это приводит к тяжёлым ишемическим повреждениям внутренних органов, особенно головного мозга, печени и почек. Иногда при этом возникают малярийная кома, токсический шок и отёк лёгких.

Малярия протекает остро в виде приступов и хронически.

Существуют люди, устойчивые к малярийным плазмодиям. Это многие представители негроидной расы, не имеющие антигена группы Duffy, люди с врождённым дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (паразиты лишены источника энергии), лица, страдающие различными гемоглобинопатиями (плазмодий не способен размножаться в дефектных эритроцитах).

Морфологическая картиназависит от формы заболевания.

• Трёхдневная малярия. Возникают анемия, надпечёночная (гемолитическая) желтуха, распадающиеся эритроциты попадают из кровотока в селезёнку. Высвобождённый гемомеланин и фрагменты гемоглобина попадают в клетки ретикулоэндотелиальной системы и макрофаги, где происходит образование гемосидерина. Это приводит к увеличению печени (гепатомегалии), селезёнки (спленомегалии), гиперплазии костного мозга, при этом органы становятся тёмно-серыми, почти чёрными. Масса селезёнки возрастает до 3 кг. В острой стадии из-за полнокровия и гиперплазии ретикулярных клеток селезёнка мягкая. При хроническом течении в ней происходят склеротические изменения и уплотнение. Печень при острой малярии увеличена, полнокровная, на разрезе тёмно-серого цвета, микроскопически видна гиперплазия звёздчатых эндотелиоцитов, отложение в них гемомеланина и гемосидерина. При хроническом течении развивается выраженный фиброз печени. Костный мозг также тёмно-серого цвета. В почках - застойное полнокровие, в клубочках обнаруживают гемомеланин, а в канальцах - гемоглобиновые цилиндры. В миокарде могут возникать очаги ишемии и некроза.

• Четырёхдневная малярия вызывает в органах практически те же изменения.

• Тропическая малярия, наряду с аналогичными изменениями во внутренних органах, имеет особенности, связанные с жизненным циклом паразита. У больных малярией в эндотелии, особенно мозговых сосудов, повышено содержание ICAM-1, рецепторов тромбосподина и CD46. По этой причине происходит скопление поражённых эритроцитов в терминальных отделах микроциркуляторных сосудов и паразитарный стаз крови (рис. 17-20). Возникает ишемия, особенно опасная в головном мозге, так как при этом гибнут нейроны, возникают гранулёмы из пролиферирующих олигодендроглиоцитов и макрофагов (гранулёмы Дюрка). Эти изменения мозга приводят к смерти 80% детей, страдающих тропической малярией.

Рис. 17-20. Тропическая малярия. В сосудах головного мозга и эритроцитах - скопления шизонтов, стаз эритроцитов. Периваскулярный и перицеллюлярный отёк. Окраска гематоксилином и эозином (x200).