Глава 4

ОСНОВЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Выйдя из недр народной медицины и вобрав в себя все лучшее из опыта школ остеопатии и хиропрактики, мануальная терапия (МТ) заняла в настоящее время достойное место среди современных восстановительных методов.

Под «мануальной терапией»понимают систему ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на кор­рекцию неврологических, ортопедических, висцеральных и других нарушений, вызванных заболеваниями или патологи­ческими изменениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата.

Показания к применению МТ:остеохондроз позвоночника и заболевания суставов конечностей, при которых мануальные лечебные действия оказывают ярко выраженный положитель­ный эффект, позволяя во многих случаях снизить дозировку лекарственных препаратов или даже полностью отменить их. В комплексе с другими восстановительными мероприятиями (физические упражнения, массаж, коррекция положением, физиотерапевтические процедуры и др.) МТ ускоряет снятие

4.1. Механизмы лечебного действия мануальной терапии

Цель МТ— устранение нарушений биомеханики позвоночника и суставов конечностей, восстановление нормальной под­вижности позвоночных двигательных сегментов (ПДС), суставов и опорно-двигательного аппарата в целом, перестройка дина­мического стереотипа (рис. 4.1).

К важнейшим биомеханическим проявлениям форми­рующегося остеохондроза позвоночника относится так назы-наемая фиксация, т.е. изменение объема движений в сторону его ограничения, что может быть органического и функ­ционального происхождения. Органическая фиксация возникает вследствие кальциноза, фибротизации, обызвест­вления, органической ретракции, контрактуры периарти-кулярных структур. Функциональная фиксация обусловлена рефлекторно возникающими изменениями миофасциальных структур: мышечно-тоническими реакциями, нейродистрофическими нарушениями, приводящими к функциональному укорочению мышц.

Обратимое ограничение подвижности ПДС и суставов вследствие рефлекторной околосуставной миофиксации получило название функциональной блокады (ФБ).

В большинстве случаев фиксация представляет собой саногенетическую компенсаторную реакцию, так как блокирует

пораженный ПДС позвоночника и создает условия для умень­шения ирритации окончаний синувертебрального нерва. Умень­шаются или исчезают локальные болевые ощущения в области пораженного отдела позвоночника. Происходит рациональное перераспределение нагрузок в сохранных звеньях опорно-дви­гательного аппарата, формируется новый динамический стереотип, т.е. устойчивый комплекс статических и кинематических реакций, индивидуальный для каждого человека. Возникает адаптация позвоночника к функционированию без явлений дискомфорта в условиях сохраняющегося патологи­ческого очага.

Причины возникновения ФБ и комплекса патобиомеха-нических проявлений патологии позвоночника, а также возможности и способы их коррекции с помощью методов МТ можно свести к следующим теориям.

• Теория «сублюксации» позвонков объясняет развитие пато­
логических процессов в организме механическими факторами.
Согласно этой теории, основу патологических изменений позво­
ночника составляют подвывихи межпозвонковых суставов —
«сублюксации». Они приводят к уменьшению межпозвоночных
отверстий, сдавлению и нарушению функций спинномозговых
нервов с последующим развитием разнообразных неврологи­
ческих синдромов. Поэтому основным способом лечения является
репозиция, т.е. ликвидация подвывихов позвонков.

• Теория ущемления грыжи диска. Выпадение пульпозного ядра с
развитием дискорадикулярного конфликта приводит к рефлектор­
ному напряжению мышечно-связочного аппарата, ограничению
подвижности и межпозвоночных суставах и вызывает ФБ ПДС.
При выполнении приемов МТ на позвоночнике происходят
уменьшение величины грыжевого выпячивания и снятие болевых
ощущений.

• Теория венозного застоя обращает внимание на циркуляцию крови
В позвоночном канале. В связи с тем, что вены спинного мозга не
окружены мышцами и не имеют клапанов, создаются условия
для застоя венозной крови. Любое ограничение подвижности
межпозвоночных суставов и сопровождающий его спазм
окружающих мышц приводят к ухудшению венозного оттока из
позвоночного канала. Замедляется удаление продуктов обмена из
тел позвонком и межпозвоночных дисков, что способствует
возникновению дальнейших изменений в позвоночнике.

• Теория ущемления менискоидов. Известно, что в обеспечении
конгруэнтности суставных поверхностей особое место отводится
выростам синовиальной оболочки, получившим название
менискоидов. Оказалось, что выросты синовиальной оболочки
плотно прилегают с боков к суставным хрящам, но в норме между
ними никогда не обнаруживаются. Менискоиды прижимаются к

Рис. 4.2. Модель ущемления менискоида как субстрата блокирования. Край суставной щели [по Левит К. и др., 1993].

Слева — нормально расположенный менискоид (а) попадает плотным краем между суставными поверхностями (б); справа — после лечения менискоид занимает свое нормальное положение. На короткое время на обеих суставных поверхностях остается ниша (в—в), уплощенная к краю, так что сопротивление при обратном выскальзывании менискоида (г) может быть небольшим

боковым поверхностям суставов отрицательным давлением, суще­ствующим внутри сустава. С их помощью осуществляются секре­ция внутрисуставной жидкости для смазывания сочленяющих­ся поверхностей и обеспечение других биологических функ­ций.

При внезапном снижении внутрисуставного давления (рывковое движение, дисторсия сустава) создаются условия для внезапного перемещения и втягивания менискоидов в просвет суставной щели. Изменение рецепции из сустава вызывает немедленную реакцию мышц по фиксации сустава. Происходит блокада сустава. Интенсивная последующая ирритация ноцицептивного характера ведет к спазму периартикулярных мышц с фиксацией сустава в положении наи­меньшей болезненности. Ущемление менискоидов между сочленяю­щимися поверхностями обусловливает расстройство микроциркуляции в самом менискомде, отек и набухание стромы, что приводит к деформации хряща суставных поверхностей. В результате этого ограничиваются объем активного движения в суставе и резерв движения — «игра сустава» (рис. 4.2).

При проведении МТ суставные поверхности отдаляются друг от друга — создаются условия для занятия менискоидами нормального положения.

Разработка теоретических основ метода МТ, в частности исследование тонких механизмов его лечебного действия при заболеваниях позвоночника и суставов конечностей, составляет важное направление современного реабилитационного лечения. В настоящее время не подлежит сомнению, что причиной вертеброгенных болей в большинстве случаев является сочетание различных факторов, приводящих к возникновению как функциональных, так и органических изменений в позвоночнике. Важнейшим звеном патогенетической цепи при заболеваниях позвоночника и суставов конечностей является нарушение биомеханики движения.

Наличие патобиомеханических проявлений заболевания позволяет считать обоснованным и перспективным применение биомеханических способов лечения, среди которых одно из ведущих мест по праву принадлежит методам МТ.

Согласно современным представлениям, одним из механиз­мов образования функциональной блокады в суставах является ущемление между менисками связочных образований. Вследствие этого возникает ограничение движения.

Факторами, способствующими возникновению ФБ, служат нерациональная нагрузка на сустав, травмы, дегенеративные и структурные изменения в суставе (схема 4.1).

Схема 4.1 ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ БЛОКИРОВАНИЮ СУСТАВА

В клинической практике выделяют 5 степеней ФБ:

• 0 — отсутствие любой подвижности. Эта степень соот-

ветствует анкилозу, и в этих случаях МТ не показана;

• I — минимальная подвижность в суставе («шевеление»).

МТ также не показана;

• II — ограничение подвижности в суставе, которую мож-

но лечить без применения силового воздействия методами МТ;

• III— означает нормальную подвижность в суставе;

• IV— гипермобильность, лечение которой манипуля-

циями не показано.

С ФБ ПДС позвоночника закономерно связана локальная гипермобильность, возникающая компенсаторно в выше-или нижележащих сегментах для сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе позвоночника. Гипер­мобильность — это обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника в виде усиления дорсовентрального, вентродорсального и латеролатёрального смещения позвонков (суставов). Локальная гипермобильность при определенных условиях может переходить в нестабильность с утратой способности к обратимости патологических изменений.

Развивается регионарный постуральный дисба­ланс мышц — нарушение тонусосиловых взаимоотношений различных мышц определенного региона с укорочением одних (преимущественно постуральных мышц) и расслаблением других (преимущественно фазических).

Различают 3 степени регионарного постурального дисбаланса мышц: I — только укорочение или расслабление отдельных мышц региона либо образование в них локальных миодистонически-миодистрофических участков; II — умеренно выраженные укорочение и расслабление мышц-антагонистов; III — выра­женные укорочение и расслабление соответствующих мышц со своеобразным двигательным стереотипом, чаще неоптималь­ным.

Регионарный постуральный дисбаланс мышц может приво­дить к формированию своеобразного динамического стереотипа и проявляться ра:ушчными клиническими синдромами. Вначале наблюдаются изменения миостатики, а затем — миодинамики. Понятие «ми ос гати к а» включает в себя соотношение стати­ческих (позных) и статокинетических рефлексов, осуществляющих поддержание тела в пространстве в условиях разных поз. Миостати-ка у больных с заболеванием позвоночника характеризуется развитием миофиксационного комплекса с целью ускорения формирования нового адаптированного двигательного (дина­мического) стереотипа, а также для фиксации пораженного ПДС.

Миофиксация — этосимптомокомплекс, развивающийся в результате взаимодействия корковых центров чувствительного и двигательного анализаторов; при этом рефлекторная дуга замыкается на уровне коры головного мозга.

Миофиксация бывает генерализованной, распространенной, ограниченной, локальной:

• под генерализованной понимается такая миофиксация,
которая захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый
пояс;

• распространенная миофиксация бывает верхней (шейно-
грудной) и нижней (пояснично-грудной); для нее ха­
рактерно распространение мышечно-тонического сокра­
щения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участ­
вующие в функционировании крупных проксимальных
суставов (плечевых, тазобедренных);

• ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС;
она также бывает верхней и нижней;

• локальная миофиксация характеризуется мышечно-тони-
ческими реакциями сегментарных мышц ПДС.

Миофиксация бывает полной, когда наблюдается огра­ничение или отсутствие движений во всех плоскостях, и неполной, когда указанные изменения выявляются не во всех плоскостях, в которых возможно функционирование данного сустава.

4.2. Мануальная диагностика

Большим достоинством МТ является возможность целе­направленного и дифференцированного воздействия именно на те сегменты позвоночника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Тем самым достигается реализация одного из основных принципов медицины — ин­дивидуального подхода к каждому большому. Вместе с тем это определяет необкодимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом с помощью специально разработанных ручных приемов, которые получили название мануальной диаг-ности ки.

Мануальная диагностика основана на том, что позвоночник и суставы конечностей представляют собой единый орган, имеющий специфические анатомо-биомеханические осо­бенности, зависящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппарата, иннервации и крово­снабжения.

Различают следующие диагностические приемы МТ: а) паль­пация — осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани и кожи; б) растяжение — определение триггерных точек (ТТ) мышечного происхождения, а также связочно-фасциальных и кожных; в) исследование мышечной системы; г) исследование суставов позвоночника и конечностей; д) исследование дина­мического стереотипа.

А Пальпация:

• поверхностная скользящая, позволяющая определить
поражение ПДС, развившееся вследствие: а) местного
гипергидроза в зоне очага ирритации (симптом «прилипания
пальца»); б) напряжения кожных покровов в зоне очага
ирритации (симптом «стиральной доски»);

• остистых отростков, места проекции корней дужек, межпо­
звоночных суставов, поперечных отростков, межостистых
связок и места прикрепления мышц к ПДС.

Растяжение. Главное в этом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении (проявляется как внезапное тестовое сопротивление — симптом «упругого упора»).

Исследование мышечной системы: а) определение мышечной силы по пятибалльной системе; б) оценка мышеч­ного тонуса; в) выявление степени укорочения мышцы; г) оп­ределение миофасциальных ТТ (с помощью глубокой сколь­зящей, клещевой и щипковой пальпации); д) мануальное мышечное тестирование (тестовая позиция, тестовое движение, тяжесть перемещаемой исследуемыми мышцами части тела, мануальное сопротивление, оказываемое руками врача, с последующей оценкой состояния мышцы). Исследование суставов. «Суставная игра», смысл которой заключается в выявлении упругого сопротивления, пружи-нирования в суставе в состоянии крайнего положения. Последнее достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, тракцией и др. Основой приема является возможность определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Толчковая пальпация суставов (по Cyriax, 1987) проводится в зоне суставов ПДС и используется как скрининг-тест для выявления ФБ.

Диагностика изменений двигательного стерео­типа. Исследуют изменения двигательного стереотипа (ДС) на основании выполнения пациентом двигательных проб, прово­димых обычно во фронтальной плоскости.

• Для генерализованного этапа изменений ДС при наклоне в стороны характерно появление движений лишь в кранио-вертебральном ПДС, тазобедренных и голеностопных суставах. Позвоночник не участвует в наклонах.

• При полирегионарном этапе изменений ДС возникают
движения в среднегрудном отделе позвоночника и коленных
суставах, может выявляться угловая сколиотическая дефор­
мация в грудном отделе позвоночника.

• Для регионарного этапа изменений ДС характерно появление
дополнительных движений в переходных ПДС, при этом
позвоночник представляет собой ломаную линию.

• При интрарегионарном этапе изменений ДС возникают
дополнительные движения во внутрирегионарных ПДС (чаще
всего это С_п_,„, Th_lx ^ и L_m__|V). Позвоночник при этом
образует линию, приближающуюся к дуге, но имеющую
отдельные прямые отрезки, заключенные между ПДС.

• При локальном этапе изменений ДС позвоночник формирует
плавную дугу [Веселовский В.П., 1990; Иваничев Г.А., 1997].

Составной частью двигательного стереотипа является мио-статика.

У больных с заболеванием позвоночника наблюдается избирательное повышение миостатических реакций, которые могут не проходить при снятии статических влияний. Такие качественно новые реакции называются миофиксацион-ными.

• Локальную миофиксацию устанавливают при наличии ФБ в
соответствующем ПДС.

• Ограниченная миофиксация диагностируется при одновременном
ограничении движения в соответствующих отделах позвоночника
и напряжения мышц.

• Распространенная миофиксация определяется на основании
сочетания ограничения движений как в области позвоночника,
так и в области крупного сустава конечности с одновременным
напряжением соответствующих мышц.

Обязательно проводятся нейроортопедическое обследование пациента, лабораторные и функциональные исследования.

4.3. Терапевтические приемы

Основное назначение терапевтических приемов МТ — вос­становление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией динамического стереотипа. Достигается это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы. Для устранения ФБ применяются манипуляция, ритмическая и позиционная мобилизация, ритмическая и простая тракция, постизометрическая релаксация (ПИР). Воздействие на мышцы производится путем постизометрической и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, локаль­ной прессуры, лечебного массажа. В мобилизации фасций и

Рис. 4.3. Направления лечебного иоздействия, соответствующие форме суставных поверхностей, изаимозависимости функцио­нального движения и направле­ния скольжения в суставе с уче­том формы «дистального партне­ра», выпуклой (вверху) или вог­нутой (внизу) [схема по Kalten-bornj.

i — лечение; б — фиксация; в — мобилизация [по Левит К. и др., 1993].

связок используются растяжение, кручение, прогиб. Для устранения надкостничной боли применяют локальную прессуру, приемы разминания*. Кожные гипералгетические и уплотненные участки исчезают при растяжении, локальной ирессуре [Иваничев Г.А., 1997].

▲ Мобилизация — это методика ручного воздействия, обеспечивающая постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема движения за счет устранения ФБ или спазматического укорочения мышцы при помощи повторных разнообразных ритмических приемов пассивного перемещения сегментов тела. При проведении мобилизации придерживаются следую­щих принципов:

• исходное положение пациента должно обеспечить мак­
симально возможное расслабление мышц, окружающих
сустав;

• один сегмент сустава (конечности) должен быть надежно
фиксирован, по отношению к этой части должны быть
проведены все приемы по диагностике и терапии.
Фиксация части сустава может быть как в прокси­
мальном, так и в дистальном отделе. Для этого используют:
а) фиксацию положением пациента; б) удерживание
сегмента с помощью рук врача; в) технические приспо­
собления (например, специальную кушетку, фикси­
рующий ремень и др.);

• мобилизационное движение проводят в сторону ог­
раничения движения, т.е. нарушенной модели сустава
(рис. 4.3);

Рис. 4.4. Манипуляционный прием, проводимый в верхнегрудном

отделе позвоночника.

Пациент сам фиксирует шейный отдел позвоночника поворотом головы.

• преднапряжение является необходимым условием проведения как диагностики, так и терапии. Оно оп­ределяется ощущением упругого упора в сторону иссле­дуемой игры сустава.

Преднапряжение — это осязательный феномен, формируе­мый врачом с помощью небольшого усилия.

Увеличение преднапряжения способствует установлению «игры сустава» (диагностика) и проведению мобилизации (лечение).

Преднапряжение должно быть сохранено в течение всего сеанса лечения на любом его этапе!

а Толчковая мобилизация (манипуляция) (рис.4.4). Эффективность этого терапевтического приема за­ключается в следующем. Во-первых, увеличение объема движения, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходят в результате вы­свобождения менискоида, что обусловливает расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации. Про­исхождение хруста представляется более сложным. Мани­пуляция на суставе является прежде всего сложным биомеханическим актом, включающим ортопедический и нейрофизиологический компоненты. Ортопедический компонент выражается в пространственном изменении элементов сустава, изменении границ функционального и анатомического барьеров.

Рис. 4.5. Мобилизация поясничного отдела позвоночника тракцией по оси.

Нейрофизиологический феномен заключается в изменении проприоцепции, реализации рефлекса на растяжение. Одной из причин хруста является двойной удар суставных поверхностей блокированных сегментов в результате реализации рефлекса на растяжение периартикулярных мышц, другой — непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предманипуляционного предварительного напряжения. Суммирование описанных процессов создает известный звуковой феномен «костного хруста».

Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате быстрого воздействия (длительность манипуляции 0,5—1 с) восстановить исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил не успевают. Наиболее жесткая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что в конечном итоге повторяет имевшуюся патогенетическую ситуацию. Результатом всего этого являются рецидив блокады, правда, менее жесткой, и необходимость в проведении повторных манипуляций [Весе-ловский В.П., 1991; Иваничев Г.А., 1997].

а Ритмическая мобилизация. Преимуществами этого терапевтического приема по сравнению с манипуляцией являются безопасность, легкость выполнения, безболез­ненность проведения, достаточная эффективность. Отри­цательная сторона — отсутствие возможности воздействия

Рис. 4.6. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения «крестооб­разным приемом».

на мышцы, что исключает возможность коррекции измененного двигательного стереотипа локальной и регио­нарной мускулатуры.

В результате ритмической мобилизации суставов ущемленный менискоид может мигрировать из ложа и занять прежнюю, нормальную позицию.

Различают тракционную, ротационную и компрессионную ритмические мобилизации.

• Тракционная мобилизация вызывает растяжение суставных
поверхностей. Основное требование при проведении
ритмической тракции заключается в сохранении предвари­
тельного напряжения.

Техника приема.Врач проводит на выдохе равномерное, безболезненное вытяжение подвижной части сустава в опре­деленном направлении. Тракция осуществляется с различной степенью нагрузки: с минимальной, пока давление компресси­рованных суставных поверхностей не станет нулевым; с продолжающейся без нарушения эластических структур; с растяжением эластических структур до физиологической границы растяжения [Коган О.Г., 1988] (рис. 4.5).

• Ритмические ротационные движения. Прием выполняется

при сочетании фиксации одного сегмента конечности (проксимального или дистального) и ритмической рота­ции другого отдела в сторону ограничения. Частота выпол­няемых ротаций — 1—2 в секунду.

• Ритмическая компрессия (давление) осуществляется на

Рис. 4.7. Мобилизация дав­лением голеностопного сус­тава в дорсальном направ­лении.

суставы в случаях, когда по какой-либо причине невоз­можно оказывать тракционное или ротационное усилие (например, сильное напряжение окружающих сустав мышц, анатомические особенности суставов и др.). Осо­бенно полезен этот прием в мобилизации суставов позво­ночника (компрессия крестцово-подвздошного сустава), мелких суставов кисти и стопы (рис. 4.6).

Мобилизация давлением предполагает достаточ­ную фиксацию соответствующего отдела позвоночника или сустава и полное расслабление мышц в зоне проведе­ния приема. Последний выполняется в фазе выдоха по­средством нарастающего давления на определенные ана­томические структуры, а затем повторяется с постепенным увеличением прилагаемых усилий и смещения (рис. 4.7). Мобилизация пассивными движениями. Вэтих случаях требуются хорошая фиксация неподвижного сег­мента туловища (конечности) пациента и максимально возможное расслабление мышц. Прием проводят на выдохе путем пассивного перемещения руками врача опреде­ленных частей тела пациента, что необходимо для целе­направленного воздействия на ФБ или растяжения мышц, находящихся в состоянии рефлекторного спазма.

Позиционная мобилизация. Это основа мобилиза­ционной техники. В этом приеме совмещены манипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релак­сация (ПИР). Прием обеспечивает напряжение в суставе в направлении блокады (т.е. в сторону ограничения) до функционального барьера и удержание этого усилия в течение 1—2 мин. Как правило, напряжение в сегменте сопровождается растяжением мышц в области суставов, а позиционная мобилизация в ряде случаев — синерги-ческим напряжением мышц, происходящим при

изменении взора, дыхания, активации соседних мышц. Вследствие этого во время мобилизации происходят три основных биомеханических процесса:

? пространственное изменение поверхностей суставов как
результат репозиции;

? постизометрическая релаксация растянутой мускула­
туры сустава;

? ритмическая медленная мобилизация сустава в резуль­
тате изменения его положения в такт синергическим
ритмическим реакциям мышц.

Вследствие позиционной мобилизации происходит расши­рение границ общего анатомического и функционального барьеров разных тканей с восстановлением функционального резерва (Г.А.Иваничев).

▲ Постизометрическая релаксация мышц. При наличии ФБ позвоночного сегмента мышцы, обеспечи­вающие движения, находятся в состоянии рефлекторного спазма. Для устранения последнего применяют метод ПИР, который обычно предшествует приемам мобили­зации, а в некоторых случаях заменяет их.

Метод ПИР основан на физиологических законах реципрок-ной иннервации мышц-антагонистов и последовательной смены мышечного напряжения и расслабления. Мышцы-антагонисты всегда находятся в противоположных функциональных со­стояниях: сокращение мышц-сгибателей приводит к расслаб­лению мышц-разгибателей, и наоборот. После изометрического напряжения мышца расслабляется, что позволяет произвести движение с большей амплитудой.

Каждый прием ПИР состоит из двух фаз.

Первая фаза — изометрическое сокращение мышцы, которую необходимо расслабить для устранения ФБ. Пациент делает движение в направлении, противоположном выявленной функциональной блокаде, а руки врача оказывают дозированное сопротивление этому движению. Например, при ограничении сгибания выполняется движение в сторону разгибания; при ограничении наклона влево прием выполняется против сопро­тивления наклону вправо и т.д.

Изометрическое напряжение мышцы проводится на вдохе с экспозицией 5—7 с и последующей задержкой дыхания еще на 5—7 с. В акте дыхания должны принимать участие диафрагма, межреберные мышцы. Это способствует повышению их тонуса и увеличивает изометрическое напряжение. Для усиления эффекта одновременно должно производиться движение глаз пациента в направлении, противоположном ФБ.

Вторая фаза — релаксация мышцы после ее статического усилия. В этой фазе врач выполняет пассивное растяжение мышцы по ее продольной оси в направлении ФБ. Растяжение проводится на выдохе в течение 10 с и сопровождается движением глаз пациента в направлении блокады. Растяжение не должно вызывать болевых ощущений, осуществляется плавно и прекращается при появлении сопротивления мышцы дальней­шему растяжению.

Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры:

• изометрическое напряжение мышцы должно быть мини-

мальной интенсивности и достаточно кратковременным;

• усилие средней, тем более большой интенсивности
вызывает в мышце совершенно другие изменения, в
результате чего релаксации не наступает;

• значительные временные интервалы вызывают утомление

мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызывать в мышце пространственных перестроек сокра­тительного характера. ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса поперечнополосатой мышцы: во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации; во-вто­рых, устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения. Метод ПИР является основой так называемой мягкой техники.

▲ Постреципрокная релаксация. Этот методический прием включает сочетание ПИР синергиста с активацией его антагониста и заключается в следующем: вначале формируется преднапряжение пораженной мышцы, затем в течение 5—10 с пациент производит напряжение мышцы (например, сгибает конечность при дозированном сопротивлении), т.е. первый этап лечения аналогичен ПИР. После небольшой паузы (7—10 с) пациент делает энергичное (максимально возможное) движение конеч­ностью. Фиксируя этот объем разгибания, врач повторяет ПИР. Отличие этого приема от ПИР состоит в следующем:

? врач не проводит пассивного растяжения релаксируемой
мышцы;

? растяжение этой мышцы выполняется пациентом актив­
ным напряжением антагониста;

? роль врача во время пассивной паузы заключается в
контроле степени активности антагониста и направ­
ления движения.

Релаксирующий эффект этого метода основан на механизме реципрокного торможения.

Манипуляция завершает этапы МТ — после релаксации и мобилизации.

А Манипуляция. Применение этой методики ручно­го воздействия обеспечивает одномоментное устранение ФБ при помощи безболезненного, быстрого, короткого, малой амплитуды усиленного толчка, выполняемого в по­ложении предварительно достигнутого максимально воз­можного объема пассивных движений в суставе (пред-напряжение). Преднапряжение создается только тем или иным мобилизационным приемом и определяется по ощу­щению утраты пружинящего сопротивления сустава при достижении максимально возможного объема движений в данном направлении, чаще в сочетании с тракцией по оси.

Проведение всех манипуляционных приемов осуществляется в следующем порядке:

• создание надежной фиксации неподвижных частей тела за счет
принятия соответствующего положения, а также «окклюзии» в
виде выключения подвижности выше и/или нижележащих отделов
позвоночника, граничащих с ПДС, подлежащим манипуляции.
«Окклюзию» проводят для того, чтобы во время манипуляции
не воздействовать на суставы, в которых сохранен нормальный
объем движений;

• создание достаточного общего и регионарного расслабления
мышц больного;

• проведение мобилизационных приемов для достижения
преднапряжения;

• быстрота и внезапность выполнения манипуляционного приема;

• малая амплитуда достигаемого взаимоудаления или взаимосколь­
жения суставных поверхностей;

• небольшая сила толчка (не более 10 кг) для преодоления
сопротивления тканей растяжению;

• выполнение приема в фазу выдоха;

• появление звукового феномена (щелчок, хруст) в конце приема
как признак его завершенности;

• однократность проведения манипуляции в соответствующей
области ПДС или сустава;

• после проведения приема больной должен соблюдать постельный
режим (30 мин — 2 ч) с последующей фиксацией шейного отдела
ватно-марлевым воротником, а поясничного — фиксирующим
поясом в течение суток [Коган О.Г., 1987].

ААутомобилизация. Это комплекс мобилизационных приемов, включающих в основном ПИР и гравитационное отягощение, выполняемое больным самостоятельно. Ауто-

мобилизация с применением методики ПИР проводится по тем же принципам, что и оригинальная методика ПИР.

Аутомобилизация при помощи гравитационного отягощения выполняется в определенной последовательности: а) больной при­нимает исходное положение, способствующее свободному переме­щению подвижной части тела в направлении ФБ или продольной оси соответствующей мышцы и необходимой фиксации неподвижной части тела; б) производит заданное движение, придавая подвижной части тела положение гравитационного отягощения; в) удерживает позу за счет статического напряжения (экспозиция 20 с); г) приводит подвижную часть тела в исходное положение в фазе выдоха и достигает регионарной релаксации мышц; д) в период одного сеанса выполняется 5—7 приемов в одном направлении движения (О.Г.Коган).

Эффект аутомобилизации проявляется непосредственным увеличением объема и уменьшением болезненности активных и пассивных движений в суставах позвоночника и конечностей, а также в уменьшении напряжения, болезненности и увеличении длины ранее спазматически укороченных мышц или удлинении укороченных мышц при регионарном постуральном их дисба­лансе.

4.4. Основные принципы мобилизационной и манипуляционной техники

Основные принципы лечения суставов:

? при лечении суставов с повышенной подвижностью
следует воздействовать на соседние суставы с пониженной
подвижностью, чтобы распределение объема движения в
данной зоне позвоночника (или конечности) стало более
равномерным;

? воздействовать на экстрасуставные структуры, прежде
всего на мышцы. Известно, что мышечная система всегда
отражает состояние сустава. Именно от сустава и его
составных частей (связочно-капсульного аппарата) идет
поток патологической афферентной импульсации к мыш­
цам, спинному мозгу, висцеральным органам. В первую
очередь данная импульсация влияет на те мышцы, кото­
рые окружают сустав, вызывая их спазм или растяжение.
Поэтому перед проведением процедуры необходимо
расслабить спазмированные мышцы.

? Для расслабления спазмированн ых мышц ис­
пользуют следующие приемы МТ:

• врач приближает места прикрепления мышц друг к другу и одновременно оказывает сильный и глубокий нажим

на высшую точку брюшка мышцы (пока рукой не почувствует постепенное ее расслабление);

• увеличение расстояния между местами прикрепления
мышцы комбинируют с многократными движениями
брюшка мышцы перпендикулярно к направлению
волокон. Этот прием рекомендуется применять при
умеренно спазмированной мышце, так как растягива­
ние сильно спазмированной мышцы приводит к ее даль­
нейшему спазму;

• метод растирания для хронически спазмированных
мышц, в которых уже наблюдаются явления фиброза
[Lewit К., 1987];

• метод ПИР мышц. Он основан на реципрокном физио­
логическом напряжении и расслаблении мышц-синер-
гистов (агонистов) и антагонистов. Мышцы-сгибате­
ли и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны
оси сустава. C.S.Sherrington (1906) установил, что
разгибатели находятся в состоянии расслабления при
сокращении сгибателей, поэтому появляется воз­
можность осуществления движения. Это явление,
названное реципрокной иннервацией, происходит
автоматически;

• антигравитационное расслабление мышц. Оно основано
на том, что в результате различного взаимного располо­
жения отдельных сегментов тела человека в мышцах
возникает различная сила тяжести, преодолеваемая ими
при определенном движении. Обычно подобное расслаб­
ление мышцы проводят в течение 20 с (перерыв 20—
30 с) и повторяют 3—4 раза;

• мобилизационное расслабление мышц. Оно основано
на том, что при осуществлении последними опре­
деленного движения I фаза их сокращения всегда
изометрична. Как только мышечное напряжение и
сопротивление сравняются, следующая фаза сокра­
щения мышцы в зависимости от конкретной роли по­
следней при движении может быть концентрической,
эксцентрической или остаться изометрической;

• мышечное расслабление в сторону ограничения подвиж­
ности сустава основано на том, что предел пассив­
ных движений в суставах всегда больше предела актив­
ных;

• мышечная релаксация должна сочетаться с дыхатель­
ными упражнениями (статического и динамического
характера) и с движениями глаз в сторону спазми­
рованной мышцы.

▲ Мобилизация суставов — максимальное сопоставление сочленения до крайнего положения. Этот прием прово­дят с помощью пружинящих движений в фазу вы­доха.

▲Принцип направленного удара используют для изменения положения сустава конечности или позвонков по отно­шению к выше- или нижележащему позвонку [Ситель А.Б., 1993; Durianova I., 1986].

Показания к применению МТрассматриваются не на основе этиологии заболевания, а на основе патогенеза, когда уста­новлено, что в клинической картине присутствуют вертебро-генный фактор и функциональная блокада, т.е. ограничение подвижности не органического, а функционального характера, в пределах нормальной физиологической функции суставов [Белова А.Н., 1991; Ситель А.Б., 1993].

Абсолютные противопоказания:специфические и неспе­цифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах конечностей, опухолевый процесс, спондилопатии различной этиологии, острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек, острые травматические повреждения позвоночника и суставов, состояние после операций на позвоночнике и конечностях, нестабильность ПДС (выше IIстепени), болезнь Бехтерева, ювенильный остеохонд­роз, сколиоз IIIстепени, секвестрация дисковой грыжи, дисковые миелопатии, полиартриты III—IV степени, острые заболевания висцеральных органов, выраженный спондилез с массивными краевыми костными разрастаниями, спондилолиз и спондилолистез II—IIIстепени, тяжелые формы органических заболеваний головного мозга.

Перечень противопоказаний к проведению МТ достаточно велик, однако необходимо подчеркнуть, что здесь речь идет о применении наиболее активных ее методов, прежде всего об использовании манипуляционной техники. Для проведения более мягких, щадящих методов (например, ПИР и антигравитацион­ной релаксации, некоторых приемов аутомобилизации) имеется значительно меньше противопоказаний и ограничений.

4.5. Сочетание мануальной терапии с другими методами лечения

В настоящее время консервативное лечение заболеваний пери­ферической нервной системы, обусловленных остеохондрозом позвоночника с различными его проявлениями, ортопедичес­кими заболеваниями (суставов конечностей), является комп-

лексным и включает в себя медикаментозную терапию, орто­педическое, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. В последние годы в этот комплекс как один из эффективных методов стали включать МТ.

▲ МТ в сочетании с медикаментозным лечени-е м. При этом обязательно учитываются этиологический фактор, стадия заболевания, особенности течения, возраст больного, возможности компенсации, переноси­мость и показания к лекарственной терапии, общее сос­тояние в момент проведения МТ. МТ также оказывает хорошее действие при недостаточном эффекте лекарст­венной терапии и позволяет отменить препараты, не пере­носимые больным.

▲ МТ в сочетании с физиотерапией. При всех неврологических проявлениях остеохондроза позвоноч­ника рекомендуется применять в сочетании с одномо­ментной или поэтапной МТ электрофорез раствора новокаина. Больным пожилого возраста показан электро­форез раствора сульфата магния на воротниковую зону по методике Щербака.

В комплексном лечении больных большое значение имеет тракционная терапия в сочетании с МТ. Перед началом МТ и последующей тракцией пациенту назначают аналгезирующее и релаксирующее лечение (анальгетики, транквилизаторы, новокаиновые блокады, сухое тепло, УФО, диадинамотерапия, миорелаксанты и др.). Этот комплекс лечебных мероприятий способствует общей релаксации, снятию спазма мускулатуры и делает более эффективной мануальную и тракционную терапию. После купирования боли или при незначительной выраженности последней назначают рассасывающие средства (алоэ, ФиБС, плазмол, лидаза и др.), ферментативные препа­раты (папаин, румалон), комплекс восстановительных средств, включающий витамины группы В, препараты, стимулирую­щие и улучшающие трофику (АТФ, андекалин и др.), ультразвук, фонофорез раствора новокаина, микроволновую терапию и др.

После полного купирования боли и выписки пациента из стационара рекомендуют ортопедический режим, системати­ческие занятия ЛФК и массаж до полного восстановления движений во всех суставах, отделах позвоночника и конеч­ностях.

▲ МТ хорошо сочетается с различными сана­торно-курортными факторами, поэтому ее

рекомендуется назначать после лечебных ванн, грязевых аппликаций, массажа, акупунктуры. До проведения бальнеопроцедуры МТ может применяться в любое время, а после процедуры — в зависимости от последействия применяемого лечебного фактора и от клинических осо­бенностей заболевания (стадия, сопутствующие болезни, возраст больного, общее состояние и др.).

▲ МТ в сочетании с физическими упражне­ниями и массажем. Массаж и физические уп­ражнения применяют самостоятельно или назначают до проведения МТ. Каждая из методик массажа и ЛФК в той или иной степени служит для решения конкретных задач.

В зависимости от стадии заболевания, особенностей его течения, возраста больного, сопутствующих болезней, воз­можности компенсации, от общего состояния в момент проведения лечения целесообразно включать в комплекс в каждом случае те или иные приемы МТ, массажа и различные физические упражнения. Комбинация некоторых приемов лечебного массажа с сегментарно-рефлекторным и точечным массажем оказывает положительное влияние на организм больного и делает МТ более эффективной и адекватной. Являясь одним из методов комплексного лечения неврологических синдромов остеохондроза позвоночника, МТ в сочетании с физическими упражнениями и массажем прежде всего нормализует афферентную импульсацию, а последняя в свою очередь корригирует деятельность всех центральных нервных структур, участвующих в регуляции мышечного тонуса [Епифанов В.А., 1997].

Таким образом, МТ сочетается с лечебным, сегментарно-рефлекторным и точечным массажем, физическими упражне­ниями, которые создают благоприятные условия для целе­направленной и адекватной ручной манипуляции у больных. Целью этих манипуляций и лечебных мероприятий является эффективное и мощное воздействие на генератор патологически усиленного возбуждения, патологические функциональные системы, доминанту, детерминанту.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ

ОРГАНОВ

5.1. Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Современные представления о патогенезе заболеваний сердечно­сосудистой системы и механизмах влияния средств ЛФК позволяют рассматривать последние как важный фактор предупреждения и лечения различных болезней системы кровообращения.

В настоящее время полностью отвергнуто бытовавшее ранее мнение о необходимости полного покоя или ограничения подвижности больных. Наоборот, малоподвижный образ жизни — один из существенных факторов в развитии таких болезней, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, пер­вичная артериальная гипотензия и др. Гипокинезия ведет не только к возникновению, но и к прогрессированию многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. При многих болезнях терапевтическая значимость физиологически обоснованных и методически правильно применяемых средств ЛФК весьма велика.