Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг

Аномалии положения отдельных зубов и их групп наблюда­ются при нейтральном прикусе и сагиттальных аномалиях (нейт-ро-, дисто- и мезиооккдюзия).Они бывают при трансверсаль-ных аномалиях прикуса (экзо- и эндоокклюзия), а также при вертикальных в результате супра- и инфрапозиции групп зубов (супра- и инфраокклюзия).

Принято различать следующие аномалии положения зубов:

1) мезио- или дистопозицию (для резцов медио- или лате-ропозиция, последнюю для центральных резцов называ­ют диастемой);

2) экзо- или эндопозицию (для резцов про- и ретропози-ция),

3) супра- или инфрапозицию по отношению к окклюзион­ной плоскости;

4) тортопозицию;

5) транспозицию.

В процессе ортодонтического лечения эджуайз-техникой различных нозологических форм зубочелюстных аномалий одной из наиболее часто встречающихся ошибок является нарушение последовательности проведения лечебных мероприятий Лече­ние делится на пять этапов:

1) нивелирование расположения зубов;

2) установка продольных осей зубов в правильное верти­кальное положение;

3) устранение промежутков между зубами путем их корпус­ного перемещения — стягивания;

4) юстировка положения зубов;

5) ретенция достигнутых результатов ортодонтического ле­чения.

После первого этапа переходят ко второму, затем к третьему и т. д., что является дидактическим принципом лечения.

Следует подчеркнуть, что ошибки в процессе лечения не­редко обусловлены отсутствием необходимого качества, разме­ра и формы назубных дуг, выполненных из круглой проволоки соответствующего диаметра, а также прямоугольной проволоки соответствующего сечения. Качество некоторых отечественных прямоугольных дуг относительно низкое. На них имеются ше­роховатости, искривления, что препятствует перемещению зубов. Технические трудности являются одной из причин, затрудня­ющих последовательность выполнения лечебных мероприятий.

Для успешного ортодонтического лечения при аномалиях положения отдельных зубов и их групп сначала необходимо создать достаточное место в зубной дуге для неправильно

Рис 20 28 Устранение диастсмы.

1 — неправильное равномерноесближение 1 | 1 зубов не обеспечит место Для L-2 зубав зубной дуге, 2—7 —правильное

расположенных зубов путем расширения, удлинения зубной Дуги или удаления отдельных зубов. Стремление установить зуб за счет его подтягивания к дуге при недостатке места для него ошибочно. Это приводит к удлинению срока лечения и нару­шениям пародонта.

Рис. 20.29Нормализация ангуляции зубов с помощью назубной дуги, пружини лигатурных повязок.

Мезио- или дистопозиция зубов. В результате мезиопозиции отдельных зубов или их групп наблюдаются тесное расположе­ние передних зубов, вытеснение отдельных зубов или их групп из зубного ряда, ретенция зубов, чаще одного или двух клыков, вторых премоляров.

Наиболее частые ошибки — расширение зубных дуг при индивидуальной и абсолютной микродонтии и стремление установить зубы в правильное положение, что приводит к экзопозиции боковых зубов, перекрестному прикусу за счет отклонения коронок, сужению апикального базиса зубной дуги и рецидиву аномалии.

Диастема. Одной из ошибок устранения диастемы явля­ется стремление сблизить центральные резцы в тех случаях, когда один из них занимает правильное положение, а другой отклонен или смещен латерально. В результате такого лечения нарушается совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, а также резцами и сре­динной линией лица, не обеспечивается достаточное место в зубной дуге для остальных неправильно расположенных зубов (рис. 20.28).

При мезиодистальном перемещении отдельных зубов с использованием резиновой тяги или пружин ошибочны силь­ное натяжение и закручивание металлических лигатур вокруг крыльев брекета перемещаемых зубов. В связи с развитием большой силы трения перемещение зубов затрудняется или не происходит (в частности, при устранении диастемы, дисталь-ном перемещении клыков на место удаленных первых премо­ляров).

При показаниях к мезиальному перемещениюбоковых рез­цов иклыков после устранениядиастемы удобно пользоваться

Рис 20 30. Дистальное перемещение клыка: брекст расположен в центре коронки клыка (I), незначительно смещен дистально (2) для предот­вращения поворота зуба. Дистальное расположение крючка на трубке 16 зуба способствует наклону маляра (3), мезиальное — предотвращает наклон (4).

Рис 20 31 Ошибки, допускаемые при дистальном перемещении клы­ков (а, 1—3) Наложение цепочки эластика на брекеты для резцов и применение навитых пружин приводит к тесному их расположению. Правильное лечение заключается в жесткой фиксации резцов метал­лическими лигатурными повязками, применении навитых пружин и одночелюстной резиновой тяги (б, 4—6)

брекетами на эти зубы с крючками, расположенными ближе к мезиальной стороне брекета, что препятствует их повороту по оси На сближенные центральные резцы следует наложить восьмиобразную лигатурную повязку.

При мезиодистальном перемещении зубов необходимо обра-

щать внимание на наклоны их продольных осей и достигать пра­вильной ангуляции. С этой целью важно следить за правильным расположением брекетов на перемещаемых зубах при использо­вании флекс- и нитиноловых, а также четырехгранных дуг.

Для нормализации наклона осей зубов применяют пружины Кислинга, а также изгибы на дугах и различные пружины, корригирующие их положение (рис. 20 29).

Дистальное перемещение клыков на место уда­ленных первых премоляров. При индивидуальной и абсолютной макродентии место в зубной дуге для неправильно расположенных клыков может быть создано за счет удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров, реже — вторых премоляров или первых постоянных моляров при нейтральном прикусе — на обеих челюстях, при дистальном — на верхней, при мезиальном — на нижней.

С целью предупреждения поворота по оси клыков при их дистальном перемещении брекеты следует приклеивать ближе к дистальной поверхности коронок клыков (рис 20 30) После удаления первых премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти с целью ортодонтического лечения ошибочным явля­ется стремление переместить дистально сначала клык нижней челюсти, а не верхней; при этом межзубные контакты препят­ствуют перемещению зуба. Необходимо сначала начать переме­щение клыка верхней челюсти, а через 2 нед — нижней или делать это одновременно. Верхнечелюстная кость более пори­стая, а нижнечелюстная — более компактная В связи с этим перемещение клыков на верхней челюсти происходит быстрее, чем на нижней Следует обеспечить нормальные контакты коронок клыков и вторых премоляров верхней и нижней че­люстей Если после дистального перемещения клыков образу­ются промежутки в зубной дуге между клыками и боковыми резцами, то их используют для исправления положения резцов, для которых места в зубной дуге недостаточно (рис 20.31) Для того чтобы не произошло мезиального смещения боковых зубов во время исправления положения резцов, что является ошиб­кой, следует анкировать клык, второй премоляр и первый постоянный моляр путем наложения лигатурной повязки меж­ду крючками на брекетах для клыков и на трубках для моляров Необходимо избегать сильного натяжения лигатурной повязки, так как оно может привести к нежелательному повороту по оси опорных моляров, нарушению трофики пародонта и его небла­гоприятным последствиям

В начале дистального перемещения клыков следует прочно укрепить назубную дугу лигатурными повязками в брекетах на всех зубах, кроме клыков Затем надо прикрепить дугу к бре-кетам на клыках металлической лигатурой, охватив только ди-

стальные крылья брекетов, без значительного натяжения ли­гатуры Это необходимое условие для уменьшения силы трения дуги и успешного перемещения клыков с помощью резиновой тяги или пружин. Сначала надо применить резиновое кольцо или слабую навитую пружину между крючками на брекете клыка и трубке опорного моляра верхней челюсти Если пружина короткая, т е сильнодействующая, то можно уменьшить ее силу путем удлинения пружины с помощью лигатурной проволоки. На период сна рекомендуется использовать одновременно межчелюстную тягу от клыка одной челюсти к крючку на опорном моляре противоположной челюсти той же стороны.

Если наблюдаются высокое расположение клыка наверхней челюсти и недостаточное прорезывание его коронки всвязи с отсутствием или недостатком места в зубной дуге, топослеудаленияпервого премоляра целесообразно не прикреплять брекет этого зуба к дуге, а применить круглосуточнуюодно-и межчелюстную тягу или рекомендовать межчелюстнуютягу только на период сна Этотвопрос решает индивидуально лечащий врач

Важно учитывать расположение бугров клыков иих мези-альных поверхностей по отношению к вестибулярнойповер­хности боковых резцов не толькона верхней, но и на нижней челюсти Если наблюдаются тесное расположениерезцов на нижней челюсти, оральное смещение или наклонбоковых резцов и наслоение коронок клыков на вестибулярную поверхность резцов, то сначала следует переместить дистальноклыки При этом не нужно укреплять дугу в брекетах набоковых резцах. Такое укрепление допустимо толькопри минимальномсопри­косновении названных зубов Описанная ошибка удлиняетсрок лечения и может вызвать изменения в периапикальныхтканях боковых резцов

После удаления первых премоляров с целью ортодонтичес-кого лечения патологического нейтрального прикуса, сочета­ющегося с индивидуальной макродентией, можно применить навитые пружины для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях Если при этом избрана жесткая круглая нитиноловая дуга диаметром 0,5 мм и жестко фикси­рованы металлическими лигатурами резцы и премоляры, то при регулярном одновременном пользовании одно- и межче­люстной резиновой тягой достигают дистального перемещения клыков При этом опорные премоляры и моляры незначительно смещаются мезиально Применение нитиноловой дуги малого размера (0,4 мм), использование аластика для укрепления дуга в брекетах резцов являются ошибкой, так как под воздействием навитых пружин их положение может стать тесным Раздвига­ющая зубы пружина равномерно действует на резцы и дисталь-

Рис. 20.33 Техника Риккетса с использованием различных способов закрепления зубов.

1 — ретракция 3 | зубачастичной дугой и стабилизация 6J6 зубовютилити-дугои, 2 — использование ютилити-дуги для контроля мезиального переме­щения 6 |6 зубов и дистального Т| зуба; 3 — дистальное перемещение Т| и мезиальное 551зубов частичной дугой и контракциоиной ютилити-дугой; 4 — закрытие промежутка в области 4]зуба с помощью контракционной дугис молярным -горком и легкой активацией; 5 — то же, но без молярного торка с сильной активацией, 6 — устранение дистальных промежутков междузубамипосле удалениявторых прсмоляров

но расположенные зубы. Под ее воздействием резцьг могут повернуться по вертикальной оси (чаще боковые), отклониться орально, поскольку аластик непрочно фиксирует зубы. При этом отказ от одно- и межчелюстной резиновой тяги усугубляет пе­речисленные нарушения и замедляет дистальное перемещение

клыков.

Для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях можно использовать полные и секционные прямо­угольные назубные дуги с различными пружинами (рис. 20.32;

20.33). Неправильный выбор пружин или их неправильное расположение чаще наблюдается при дистальном перемещении клыков нижней челюсти, например, использование пружин изогнутых кверху или поворот дуги для нижнего зубного ряда на 180° препятствует смыканию зубных рядов и дистальному перемещению клыков верхней челюсти (рис. 20.34).

При использовании прямоугольных дуг с изогнутыми на них пружинами для дистального перемещения клыков и первых премоляров на верхней и нижней челюстях после удаления вторых премоляров, чтобы предотвратить поворот опорных моляров по оси и их мезиальный наклон, целесообразно ис­пользовать резиновую тягу не только с вестибулярной стороны зубной дуги, но и с оральной. С этой целью на оральную поверхность каждого клыка следует приклеить кнопку или

Рис. 20.34.Дистальное перемещение 3 | 3 зубов.

1,2— неправильное расположение пружины, препятствующее дистальному перемещению клыков исмыканию зубных рядов; 3—7 —правильное фор­мирование и наложение пружин

крючок. Если нет таких стандартных приспособлений, можно сделать крючок из тонкой ортодонтической проволоки и при­клеить его к эмали зуба. На оральной поверхности кольца моляра припаивают или приваривают крючок для зацепления резино­вой одночелюстной оральной тяги.

Для дистального перемещения клыков при применении техники Риккетса изготавливают частичные петельные дуги — ретракторы. Их изгибают из проволоки «элгилой-голубой». Используют слабые силы за счет подтягивания ретрактора кзади

72)

на 1 мм и загибания конца дуги позади трубки на опорном моляре. Ретрактор для верхнего клыка состоит из вертикальных петель и четырех завитков. Для его изготовления берут отрезок проволоки длиной 70 мм. Концы петель загибают под углом 45° так, что между ними образуется прямой угол, что предот­вращает выдвижение перемещаемого клыка и его дистальный наклон. На переднем участке ретрактора изгибают кольцо, обеспечивающее давление на перемещаемый клык с мезиаль-ной стороны его коронки в дистальном направлении. Через 3— 4 нед после укрепления ретрактора его активируют до 3 мм. Чтобы избежать поворотов коронок клыков и моляров, делают изгибы под углом 20° в небном направлении.

При изготовлении ретрактора для клыка нижней челюсти берут отрезок проволоки длиной 60 мм, развивающий большую силу, чем для ретракции клыка верхней челюсти. Такой рет-рактор состоит из двух вертикальных петель и двух спиралевид­ных завитков.

Чтобы предотвратить опрокидывание клыка и второго пре­моляра в лунку удаленного зуба, горизонтально расположен­ные участки ретрактора перегибают позади вертикальных пе­тель в сторону десневого края. Активируют ретрактор до 2— 2,5 мм. Горизонтальную часть ретрактора изгибают под углом 20—45°, чтобы избежать вращения зубов.

При активировании ретрактора на 1 мм развивается сила, равная 75 г, на 2 мм — 220 г, на 3 мм — 300 г.

Экзо- и эндопозиция зубов. Экзо- и эндопозиция отдельных зубов и их групп может наблюдаться при сагиттальных и вер­тикальных аномалиях прикуса. В экзопозиции чаще находятся резцы верхней челюсти (один или оба) и вторые премоляры, что нередко наблюдается при дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти. При планировании лечения определяют возможность создания места для них в зубной дуге без удаления первых премоляров или других зубов или после их удаления. Ошибки, допускаемые при лечении, описаны в главе 10.

В эндопозиции чаще располагаются боковые резцы, вторые премоляры, но могут находиться как отдельные зубы — пере­дние, боковые, так и их группы. Перекрытие нижними зубами верхних в боковых участках характеризуется термином перекре­стный прикус (экзоокклюзия).

В начале ортодонтического лечения желательно использовать для исправления положения зубов флекс-дугу малого диамет­ра — 0,43 мм (0.017"). Тонкая дуга более эластичная, чем толстая. Она обеспечивает более эффективное перемещение зубов. Применение флекс-дуги большого диаметра — 0,47 мм (0.019") является, ошибочным. При использовании для лечения нитино-ловой дуги не следует в начале лечения вставлять ее в паз

Рис. 20.35. Оральное смещение [3. зуба; места для него в зубной дуге недостаточно.

1 — в начале лечения не следует фиксировать дугу в брекете резко смещенного зуба; 2—3 —применяют раздвигающую зубы пружину и постепенно подтягивают зуб к дуге с помощью лигатуры, затем снимают пружину и с помощью ме­таллической лигатуры фиксируют дугу в брекете перемещаемого зуба (4—5).

брекета резко смещенного орально зуба. Сначала его подтяги­вают к зубному ряду с помощью лигатуры. В зависимости от степени орального смещения зуба используют отрезок цепочки аластика в виде 2 или 3 колец или подтягивают зуб к дуге металлической лигатурой (рис. 20.35).

После приближения паза брекета к дуге на расстояние 2— 3 мм дугу вводят в паз и укрепляют металлической лигатурой. При обратном перекрытии для облегчения перемещения зубов желательно временно разобщить прикус. С этой целью исполь­зуют пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти или пластинку для одной из че­люстей с окклюзионными накладками на зубной ряд. Орально расположенные зубы перемещают вестибулярно посредством назубной дуги эджуайз-техники.

Если места в дуге для орально смещенных зубов, например боковых резцов верхней челюсти, недостаточно, а централь­ные резцы повернуты по оси, то после установления цент­ральных резцов в правильное положение укрепляют на них восьмиобразную металлическую повязку, предварительно надев на дугу навитые пружины для раздвигания зубов. Располагать пружины следует с упором в брекеты центральных резцов и клыков. Длину расширяющей пружины выбирают так, чтобы она была больше имеющегося расстояния на 3,5мм, т. е. на ширину основания брекета. Раздвигание зубов происходит в среднем в течение 2—2,5 мес. В процессе лечения фиксация дуги в брекетах премоляров должна быть жесткой, на клыках, расположенных в зубной дуге, — тоже жесткой. Если клык находится вне зубной дуги и места для него в дуге недоста-

точно, то сначала необходимо создать место, а затем подтя­гивать клык к дуге лигатурой. При этом важно пользоваться раздвигающими зубы навитыми пружинами. После приближе­ния брекета клыка к дуге и создания необходимого для этого зуба места следует снять навитую раздвигающую зубы пружину и зафиксировать дугу в брекете клыка с помощью металли­ческой лигатуры.

Супра- и инфрапозиция зубов. Супра- и инфрапозицию зубов определяют по отношению к окклюзионной плоскости. В по­ложении супра- и инфрапозиции чаще находятся клыки вер­хней и нижней челюстей при резком недостатке для них места в зубной дуге. Основной способ лечения — создание места путем раздвигания соседних зубов, удлинения и расширения зубного ряда.

Основная ошибка состоит в стремлении создать место для клыков без учета формы лица, мезиодистальной ширины коронок резцов верхней челюсти и их суммы, а также ширины апикального базиса зубной дуги.

При показаниях к удалению отдельных зубов это лечебное мероприятие необходимо выполнить на верхней и нижней челюстях. Супра- и инфрапозиция зачатков зубов наблюдается при их ретенции.

Выведение ретенированных зубов. Ретениро-ванными чаще бывают резцы верхней челюсти, клыки, вторые премоляры. Перед выведением ретенированных зубов следует проанализировать их положение в челюсти при изучении внут-риротовой близкофокусной рентгенограммы альвеолярного отростка или ортопантомограммы челюстей Наилучших резуль­татов достигают при незавершенном формировании верхушки корня ретенированного зуба. Уточняют, имеется ли место в зубном ряду для ретенированного зуба, можно ли создать его в результате перемещения соседних зубов и изменения формы зубной дуги или же показано удаление какого-либо зуба. После анализа особенностей формирования прикуса следует наметить индивидуальный план лечения и последовательность проведе­ния лечебных мероприятий (рис. 20.36).

Направляя больного к хирургу-стоматологу, важно указать, что именно необходимо выполнить для облегчения последую­щего ортодонтического лечения:

1) удалить задержавшийся временный зуб;

2) удалить один или несколько сверхкомплектных зубов, одонтому, кисту, препятствующие прорезыванию рете­нированного зуба;

3) переместить место прикрепления уздечки верхней губы, иссечь основание уздечки в области срединной межаль­веолярной перегородки;

Рис 20 36 Правильно выполненные пружины для зубоальвеолярного удлинения в области передних и боковых зубов.

4) обнажить вестибулярную поверхность коронки ретениро­ванного зуба по возможности на '/з""'/; ^{его высоты}'

5) удалить по ортодонтическим показаниям какой-либо постоянный зуб.

Перед началом ортодонтического лечения до оперативного вмешательства следует подготовить аппарат. При показаниях к применению эджуайз-техники и изготовлению штампованных индивидуальных колец на опорные моляры необходимо уста­новить сепарационные лигатуры около этих зубов сроком на 7—10 дней. Через 5 дней следует подтянуть их для ускорения раздвигания соседних зубов и обеспечения возможности при­мерки колец. После получения слепка с этими кольцами на зубах и отливки модели челюсти и кольцам припаивают или приваривают опорные вестибулярные трубки для дуги и затем укрепляют кольца на зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента.

На 2-й день после операции следует приклеить брекеты ко всем зубам, в том числе к обнаженной коронке ретенирован­ного зуба, чтобы слизистая оболочка не закрыла ее (рис. 20.37) Обычно на таком зубе брекет укрепляют ближе к десневому

краю.

Желательно наложить назубную дугу через 2—3 ч после приклеивания брекетов или на следующий день. Если показано раскрытие места в зубной дуге за счет раздвигания соседних зубов с помощью пружины, то ее надевают на дугу и устанав­ливают с упором в брекеты зубов, ограничивающих дефект. После этого укрепляют дугу с помощью лигатур. Пружину

Рис 20.37. Вертикальное перемещение 3 | 3 зубов

1,2— неправильное использование одночелюстной резиновой тяги приводит к развитию открытого прикуса, 3, 4 —правильное применение межчелюстной тяги и петель, изогнутых на дуге верхнего зубного ряда, облегчает переме­щение клыков вниз идисгально с помощью резиновой тяги

используют в тех случаях, когда имеется медиальный наклон или смещение зубов, ограничивающих дефект, и промежутки мехцу зубами с ихдистальной стороны. Если показано дисталь-ное перемещение одного зуба, то применяют резиновую тягу Резиновое кольцо укрепляют на брекете перемещаемого зуба (центрального или бокового резца) и крючке на брекете клыка.

С целью обеспечения устойчивости клыка, премоляров и мо­ляра накладывают 8-образную лигатурную повязку на брекеты перечисленных зубов той же стороны челюсти.

Для перемещения резца в дистальном направлении можно сделать крючок на его лигатурной повязке путем закручивания ее средней части в виде кольца.

Ошибка при лечении заключается в стремлении обеспечить зубоальвеолярное вытяжение в области ретенированного зуба без предварительного создания для него места в зубной дуге Если показано применение пружины для раздвигания зубов, ограничивающих дефект, то пружину надо надеть на дугу до укрепления ее с помощью лигатур, охватывающих крылья брекета каждого зуба.

С целью вытяжения ретенированного зуба лучше применить малую силу, а именно резиновое кольцо диаметром 8—10 мм, толщиной менее 1 мм. Его можно сделать, если отрезать от резиновой части пипетки ее уплотненное основание, а затем расположить ножницы наискосок и отрезать кольцо нужного диаметра. Больного следует предупредить о необходимости ежед­невно контролировать устойчивость перемещаемого зуба. В случае появления подвижности зуба следует снять резиновое кольцо и обратиться к врачу-ортодонту. Необходимо следить за мед­ленным перемещением зуба, заменять резиновое кольцо один раз через 2 сут.

Если брекет, кнопка или крючок были приклеены у режу­щего края обнаженного ретенированного зуба, то после его частичного вытяжения и увеличения видимой вестибулярной поверхности его коронки целесообразно снять приспособление и укрепить брекет на коронке зуба в правильном положении. После приближения нижней поверхности опорной площадки брекета к назубной дуге важно установить нитиноловую дугу в горизонтальный паз брекета для дальнейшей коррекции по­ложения зуба.

При показаниях к перемещению корня резца в оральном направлении, а его коронки — в вестибулярном нитиноловую дугу заменяют четырехгранной.

При необходимости вестибулярного отклонения коронки обнаженного зуба на его оральной поверхности можно прикле­ить кнопку или крючок и с помощью резиновой тяги к на­зубной дуге обеспечить вертикальное перемещение зуба с одновременным вестибулярным отклонением его коронки.

После установления зуба в зубной дуге и достижения пра­вильных межокклюзионных контактов применяют съемный или несъемный ретенционный аппарат. Если перемещенный зуб подвижен, то лучше приклеить ретейнер, не снимая назубной дуги и брекетов. После укрепления ретейнера при снятии брекета

с подвижного зуба следует удерживать его пальцами, чтобы не вызвать неприятных ощущений у больного.

Особенности выведения ретенированного клыка зависят от расположения его коронки и корня в вестибулооральном на­правлении (торк), наклона продольной оси в мезиодистальном направлении (ангуляция) и степени поворота по оси. Чаще ретенированные клыки бывают наклонены или смещены ме-зиально и орально. После частичного обнажения коронки и укрепления кнопки, крючка или брекета следует с помощью резиновой тяги приблизить зуб к соответствующему ему месту в зубной дуге. При обратном перекрытии перемещаемого зуба зубами противоположной челюсти и наличии контактов между ними целесообразно равномерно повысить прикус с помощью пластинки, что облегчает перемещение клыка эджуайз-техни-кой и его установление в зубной ряд.

Необходимо стремиться к достижению правильного осевого наклона клыка, т. с. торка и ангуляции, а также его соотно­шения с зубами противоположной челюсти. С этой целью ни-тиноловую дугу заменяют четырехгранной и по показаниям применяют пружину Кислинга. Если нет стандартной пружи­ны, то ее изготавливают из ортодонтической проволоки диа­метром 0,6 мм и перед введением в вертикальный паз брекета ударом молотка расплющивают соответствующий участок на наковальне.

Перед выведением ретенированных вторых пре моляров важ­но определить взаимоположение осей премоляров и первых постоянных моляров. На верхней челюсти необходимо оценить соотношение их корней с верхнечелюстной пазухой.

Перед хирургическим обнажением коронок вторых премо­ляров продольные оси первых премоляров и первых постоян­ных моляров следует установить в правильном положении Массаж на уровне корней ретенированных зубов может уско­рить приближение их коронок к поверхности альвеолярного отростка при незавершенном формировании верхушек корней.

После того, как в зубной дуге для ретенированного зуба создано достаточное место (или больше на 1 мм), обнажают его коронку, приклеивают брекет и начинают его вытяжение Если коронка зуба пальпируется с оральной или вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, то хирургическое ее обнажение нс откладывают.

После хирургического обнажения высоко расположенного ретенированного клыка верхней челюсти следует укрепить на нем брекет и начать вытяжение. Обычно (в том числе при ацентии боковых резцов) продольные оси ретенированных клыков на­клонены мезиально. Длительное применение сильной одноче­люстной резиновой тяги может привести к развитию открытого

Рис. 20.38Поворот зубов по оси при наличии для них места в зубной дуге(I, 2) или после его создания (3—8).

1,2— правильный, 3 —неправильный (нельзя фиксировать дугу в брекетс резко смешенного зуба), 4—7 —необходимо постепенно приблизить его к дуге, 8 — правильный поворотзуба; 9 — этапы изготовления пружины

прикуса. В связи с этим следует начинать лечение с использо­вания не одно-, а межчелюстной тяги с целью дистального отклонения этих зубов. Для того чтобы обеспечить направление тяги, желательно фиксировать место расположения резинового кольца на назубной дуге для верхней челюсти. С этой целью можно изогнуть на ней крючок или петлю для укрепления ра­стянутого кольца, а затем дотянуть кольцо до крючка на моляре нижней челюсти той же стороны и укрепить его. Такая меж­челюстная тяга предотвращает развитие открытого прикуса

Тортопозицня зубов. Обычно сочетается с недостатком места для них в зубной дуге. Это относится к резцам, клыкам и премолярам (рис. 20.38). Поворот маляров по оси чаще обусловлен ранним