Отморожение.

Отморожение – поражение тканей, вызванное местным воздействием холода. При отморожении наблюдаются общие и местные симптомы, обусловленные действием низких температур, вызывающих реактивное воспаление, а затем омертвение тканей.

В условиях мирного времени отморожения встречаются значительно реже, чем ожоги. Это связано с тем, что человек в условиях создаваемого им микроклимата (одежда, обувь, жилище и т.д.) защищен от воздействия низких температур. Потеря этой защищенности может происходить при алкогольном опьянении, реже во время снежных буранов и вьюг, альпинистских и лыжных походов. В условиях военного времени отморожения были массовым видом поражения. Факторами, способствующими отморожению, являются повышенная влажность, ветер, местные расстройства кровообращения, алкогольное опьянение, ранения и т.д.

Более 90% отморожений локализуется на конечностях, причем больше в области пальцев стоп.

Отморожение возможно лишь при стойкой местной гипотермии. При этом резко нарушается кровообращение, возникают гипоксия, расстройство клеточного обмена и в конечном итоге некроз тканей, в результате которого развивается реактивное воспаление.

Клинически в отморожении различают два периода развития: период до согревания – так называемый скрытый, или дореактивный, и после согревания – реактивный период.

В скрытом периоде клинические проявления очень скудны. Иногда возникает ощущение покалывания и незначительной боли. Можно отметить похолодание и побледнение, нарушения чувствительности кожи.

В реактивном периоде после согревания начинают развиваться признаки некроза и явления реактивного воспаления. Требуется 5-7 дней, чтобы определить границы некроза. Приблизительно к 15-му дню становится возможной классификация отморожений по степени, т.е. по глубине омертвления тканей.

В настоящее время для определения степени ожога пользуются классификацией Т.Я. Арьева (1940), по которой отморожения делятся на четыре степени.

Степень I. Период тканевой гипотермии непродолжителен, а снижение тканевой температуры невелико. В периоде после согревания кожа синюшна, иногда мраморной окраски. Это обратимое повреждение. Явления воспаления – синюшность, гиперемия, боль – продолжаются несколько дней, затем постепенно исчезают. Позднее могут наблюдаться шелушение кожи и зуд. Область отморожения часто остается очень чувствительной к холоду.

Степень II. Продолжительность периода тканевой гипотермии больше. Границы омертвления кожи проходят в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового слоя. Характерны пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Пузыри могут появляться и через несколько дней после согревания отмороженных участков. Обнаженное дно пузыря (ростковый слой кожи) чувствительно к механичесмкому раздражению и аппликациям спирта. После проведенного лечения возможно полное восстановление нормального строения кожи. Грануляции и рубцы не развиваются.

Степень III. Границы омертвения тканей проходят в нижних слоях кожи или на уровне подкожной жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно ни к аппликации спирта (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всех элементов кожи ведет к развитию грануляций и рубцов в исходе отморожения.

Степень IV.Границы омертвения тканей проходят на уровне костей и суставов конечностей. Дистально от этих границ наступает тотальный некроз всех тканей, в том числе и костей. В дальнейшем развивается мумификация или влажная гангрена. Демаркация наступает в первые 2-3 недели. Однако если граница омертвения пересекает диафизы плюсневых, пястных костей или фаланг, окончательная демаркация и отторжение омертвевших сегментов могут затягиваться на долгие месяцы.

По этиологическому признаку различают отморожения под действием мороза (сухого холодного воздуха) и контактные отморожения.

Отморожения, возникающие при действии мороза (-10 –20⁰С и т.д.), поражают открытые части тела, лицо, руки, возможно также поражение стоп. Скрытый период выражен отчетливо (побледнение, потеря чувствительности и т.д.).

Контактные отморожения развиваются при контакте пальцев, языка или других частей тела с резко охлажденными предметами, чаще металлами. Характерно быстрое наступление реактивного периода при очень короткой экспозиции повреждающего фактора. Падение тканевой температуры наибольшее по сравнению с отморожениями другой этиологии. Степень отморожения часто III-IV. Чаще страдают экипажи самолетов, танков, вынужденные ремонтировать их на открытом воздухе без перчаток, иногда дети, из озорства прикасающиеся на морозе языком и губам к металлическим предметам.

Для клинической картины отморожений I степени характерны, несмотря на легкость поражения, тяжелые субъективные ощущения. Отмечаются нестерпимый зуд, колющая и жгучая боль, чувство распирания кожи, различные парестезии. Цвет кожи темно-синий, багрово-красный, иногда она приобретает мраморный вид.

Отек носит постоянный характер, не нарастает. Неосложненные отморожения I степени проходят в течение 3-7 дней.

При II степени отморожений боль возникает в реактивном периоде при развитии отека. Чаще боль незначительная, но у некоторых пострадавших может быть интенсивной. Пузыри вначале возникают в периферических участках отморожения. Дно пузыри составляет розовый эпителиальный покров, обычно покрытый фибринозным налетом. При II степени отморожения можно различать две стадии: стадию пузырей и стадию регенерации кожи.

При III степени отморожения развитие патологического процесса проходит 3 стадии:

q стадию омертвения и пузырей;

q стадию рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций;

q стадию рубцевания и эпителизации.

Очень трудно рано дифференцировать III и IV степень отморожения. И только спустя 5-7 дней после исчезновения отека, при появлении признаков демаркации, становится возможным их разграничение. К 9-10-му дню становятся видны грануляции, правда, часто вялые.

После отторжения некротических участков и развития грануляций начинается эпителизация, которая в неосложненных случаях заканчивается в срок от 1 до 2 месяцев, что зависит от площади поражения.

При отморожении III степени, как правило, наблюдается субфебрильная температура тела. Могут быть и общие простудные явления.

Тяжесть субъективных ощущений при отморожениях IV степени выражена наиболее значительно и зависит от глубины и распространенности поражения.

Объективные признаки тотального некроза при отморожении IV степени до согревания не имеют особенностей. После согревания пораженная область бледна, синюшна, холодна на ощупь, покрыта темными пузырями. Отек, как правило, занимает гораздо большую площадь, чем омертвление. Так, при отморожениях пальцев стопы отек доходит до голеностопного сустава. При тотальном поражении всей стопы граница отека находится у коленного сустава.

При значительном распространении отморожений IV степени, как правило, развиваются тяжелые общие симптомы, высокая лихорадка, продолжающаяся несколько дней и сменяющаяся длительно держащейся субфебрильной температурой, отмечаются раздражение почек (белок в моче), лейкоцитоз, простудные заболевания. Однако в большинстве случаев общие явления стихают в течение недели.

Исходом отморожения IV степени во всех случаях является отторжение омертвевших тканей и образование ампутационных культей.

Отморожения, особенно тяжелые, нередко осложняются пневмонией, тонзиллитом (за счет общей гипотермии). Возможны септицемия, столбняк, анаэробная инфекция.

Первая помощь. При отморожениях первая помощь заключается в принятии неотложных мер по согреванию пострадавшего и особенно отмороженной части тела. Прежде всего необходимо восстановить кровообращение. Это достигается растиранием отмороженного участка шерстяным платком, перчаткой. Растирать следует длительно, до появления чувствительности и даже боли, исчезновения бледности кожи, появления и чувства жара в пострадавшей части тела. Ни в коем случае нельзя растирать пораженный участок снегом, поскольку это углубляет гипотермию тканей и способствует более глубокому расстройству кровообращения, травмирует кожу.

Большое значение при оказании первой помощи имеет общее согревание больного. Необходимо дать ему горячий чай, кофе, молоко, хорошо накормить.

Первая помощь заключается и в быстрой доставке пострадавшего в лечебное учреждение. При этом необходимо принять меры для предотвращения повторного охлаждения.

Первая помощь в дореактивном периоде состоит в медленном согревании в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40⁰С в течение 40-60 минут. Проводят массаж отмороженных мест. Внутрь дают горячее питье. Вводят противостолбнячную сыворотку.

Лечение начинают с футлярной новокаиновой блокады. Затем накладывают асептическую или спиртовую повязку. Основной принцип лечения – улучшить кровообращение в зоне отморожения. При подозрении на глубокие поражения назначают антибиотики. Основным методом лечения тяжелых степеней отморожения является оперативное иссечение участков некроза и дренирование зоны воспалительного очага.

При отморожении I степени проводят мероприятия, указанные выше. Если краснота и отек уменьшаются, производят физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия и др.).

Лечение отморожения II степени направлено на стимуляцию регенерации. Пузыри можно удалить, пунктировать или подрезать у основания. Лучше всего не трогать их в течение 7-8 дней, когда они самостоятельно вскрываются, после чего их следует удалить. Обычно к этому времени раневая поверхность эпителизируется. Дальнейшее лечение проводят под сухими повязками.

При отморожении III степени следует ускорять процессы отторжения. После выявления демаркации выполняют некрэктомию или некротомию. После отторжения некротических тканей проводят лечение, как при обычных инфицированных ранах.

Лечение при отморожении IV степени такое же, как и при III степени, но чаще приходится прибегать к ампутации пальцев, стопы, конечности.

С помощью некротомии и некрэктомии удается получить сухую гангрену и дождаться демаркации. Большие кожные дефекты закрывают пластическим путем.

Очень важна лечебная физкультура, особенно в период формирования ампутированных культей.

При местном лекарственном лечении отморожений не следует применять средства, затрудняющие распознавание степени отморожения: растворы танина, перманганата калия и др.

Иммобилизация нижних конечностей и приподнимание их над уровнем постели должны быть правилом при лечении отморожений стоп.

Замерзание. Под влиянием длительного действия низких температур могут произойти глубокие изменения в организме человека, которые приводят к общему замерзанию и смерти.

Понижение температуры тела постепенно вызывает общую глубокую гипотермию, что замедляет, а затем прекращает кровообращение в организме. У пострадавшего появляется непреодолимое желание спать. После наступления сна охлаждение быстро прогрессирует. Смерть наступает в результате остановки кровообращения и дыхания.

Первая помощь эффективна, если ее оказывают своевременно, т.е. когда имеется сердцебиение и дыхание. Сердцебиение появляется при выслушивании, поскольку пульс, как правило, не прощупывается. Важно провести искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Эффективно постепенное согревание пострадавшего в ванне, где температура воды вначале должна быть ниже температуры тела (20-22⁰С). Затем температуру воды в ванне повышают до 30-35⁰С. В первые сутки после спасения возможна гипертермия до 39-40⁰С. В этих случаях целесообразно применение жаропонижающих средств (амидопирин – 0,5г, ацетилсалициловая кислота – 0,5г и др.). Все больные после замерзания должны лечиться в стационаре, так как общее переохлаждение, как правило, сопровождается заболеванием органов дыхания: пневмонией, бронхопневмонией и т.д. Всегда после согревания выявляются местные отморожения.