Термические поражения.

Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии (ожоги) или низкой температуры (холодовые повреждения).

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими.

Термические ожоги. Независимо от причины термическим ожогам присущи определенные закономерности местных и общих патологических проявлений. Тяжесть состояния больных зависит от площади ожога и от его глубины. При обширных ожогах (более 10% тела) нередко развиваются выраженные общие явления в организме. Общие расстройства в организме, вызванные ожогом, получили название ожоговой болезни. Кожа и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью, однако температурный порог жизнеспособности тканей невысок (около 45-50⁰С). Нагревание тканей выше этой температуры приводит к их гибели.

Глубину и распространенность ожоговой раны определяют следующие показатели:

q уровень температуры и вид термического агента;

q продолжительность экспозиции;

q состояние чувствительной иннервации участка тела.

В условиях мирного времени выделяют ожоги производственные и бытовые, в военных условиях – боевые.

Ожоги составляют 1,8-2% всех хирургических болезней (Б.Н.Постников), 5% всех травм. В мирных условиях они возникают под действием пара, кипятка и других жидкостей и реже пламени.

Ожоги кипятком обычно поверхностны, ожоги паром неглубокие, но, как правило, обширные. Ожоги пламенем возникают при пожарах, взрывах. Чаще при этом страдают лицо, руки. Ожоги расплавленным металлом ограниченные и глубокие.

Существует следующая классификация ожогов по глубине:

Поверхностные ожоги:

I степень – гиперемия кожи (эритема) и отечность тканей.

II степень – гибель и отслойки наружных слоев эпидермиса, образование пузырей.

IIIа степень – частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев дермы.

Глубокие ожоги:

IIIб степень – полная гибель кожи (эпидермиса и дермы).

IV степень – омертвление кожи и глублежащих тканей (мышц, костей, сухожилий).

Степень ожога определяется на основании первичных клинических признаков и характера последующего течения раневого процесса.

При ожогах I степени развивающийся асептический воспалительный процесс приводит к расширению кожных капилляров, гиперемии и умеренному отеку обожженной области, возникающему из-за выпотевания плазмы в толщу кожи. Все эти явления исчезают в течение 3-6 дней. В области ожога слущивается эпидермис, а иногда остается пигментация кожи. Эти ожоги проявляются резко выраженной краснотой и сопровождаются сильной, жгучей болью.

Дляожогов II степени характерно более глубокое поражение кожи, но с сохранением сосочкового слоя. Значительное расширение капилляров в сочетании с повышением проницаемости их стенок приводит к обильному выпотеванию плазмы. При ожогах II степени эпидермис отслаивается, образуются пузыри. Часть пузырей появляется вскоре после ожога, другие – спустя несколько часов и даже через сутки. Содержимое пузыря вначале прозрачное, затем из-за выпадения фибрина мутнеет. При вторичном инфицировании жидкость становится гнойной.

При неосложненном течении ожога II степени эпидермис в течение 7-14 дней регенерирует без явлений рубцевания.

Таким образом, при ожогах I-II степени реакция обратима. Если нет нагноения, то восстановление тканей происходит полное, без образования рубцов.

При ожогах III и IV степенина первый план выступают явления тканевого некроза, возникающие вследствие коагулирующего действия высокой температуры на белок клеток и тканей.

При ожоге IIIа степени некроз захватывает частично сосочковый слой собственно кожи. При этом на фоне гиперемированной кожи, пузырей имеются участки поверхностного омертвления. Поскольку ростковый слой сохранен, возможно полное восстановление кожи без образования рубцов.

Для ожога IIIб степени характерно омертвление всех слоев кожи. Белки клеток тканей свертываются, и образуется плотный струп. В связи с гибелью росткового слоя кожи заживление идет вторичным натяжением. На месте повреждения образуется грануляционная ткань, которая замещается соединительной с образованием рубца.

Ожог IV степени возникает при длительном действии на ткани, как правило, пламени. Это самая тяжелая форма ожога – обугливание, при которой погибает подкожная жировая клетчатка, часто повреждаются мышцы, сухожилия и даже кости. В этих случаях пораженные участки плотны на ощупь (струп), приобретают темную или мраморную окраску, теряют тактильную и болевую чувствительность (больной не реагирует на уколы). При глубоких ожогах нередко развивается нагноительный процесс, сопровождающийся отторжением и расплавлением некроза и заканчивающийся образованием грубых рубцов, склонных к изъязвлению.

Дифференцировать по клиническим признакам глубину распространения некроза в первые дни после ожога практически невозможно.

При глубоких ожогах в окружающих тканях возникают выраженные патологические процессы: отек, расширение капилляров, их паралич с последующим стазом в них крови, что приводит к выпотеванию жидкости, тромбозу сосудов и т.д. Ожоги различной степени обычно сочетаются друг с другом.

Имеет значение локализация ожоговых ран, так как толщина кожного покрова на разных участках различна, имеются различия в иннервации и кровоснабжении. Так, ожоги лица сопровождаются резким отеком. Однако при поверхностных ожогах отек лица к 3-4 дню исчезает, а при глубоких ожогах он может распространяться на шею, грудь и держится длительно. При глубоких ожогах лица развиваются гранулирующие раны, после заживления которых остаются стягивающие рубцы, деформирующие рот, веки, крылья носа.

При обширных ожогах конечностей, особенно глубоких, вследствие обездвиживания быстро нарастает мышечная атрофия, развиваются контрактуры суставов, которые возникают за счет стягивающих рубцов, т.е. истинные контрактуры, но могут быть следствием боязни движений конечностью, т.е. рефлекторные. Это требует своевременной оценки, так как в последних случаях пассивные и активные движения в суставах позволяют избежать развития мышечной атрофии и тугоподвижности суставов.

После ожогов IIIб-IV степени даже в случае успешного их оперативного лечения нередко развиваются гипертрофические и колоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.