Клинически узкий таз

Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери.

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропор­цию) таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1) анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца
малого таза;

2) крупные размеры плода;

3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лоб­ное, передний вид лицевого предлежания);

4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной
беременности.

Основными признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; 2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоор-динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно­временного продвижения плода; 5) отсутствие или резкое замедление про­движения головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра­женная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7) затруд­нение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отеч­ность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки (высокое стояние контракционного кольца), наличие непроизвольных без­результативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды! Как правило, производят кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразру-шающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически уз­кого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия.

Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки и механизма родов,

свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) хорошая конфигурация головки плода.

Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки и механизма родов,
свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) резко выраженная конфигурация головки плода;

3) длительное стояние головки в одной плоскости таза;

4) наличие признака Вастена вровень;

5) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное

мочеиспускание, примесь крови в моче).

Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки, присущие имеющейся
форме сужения таза, однако часто возникает механизм
вставления головки, несоответственный для данной
формы анатомически узкого таза;

2) выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно, переношенного плода;

3) положительный признак Вастена;

4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

5) преждевременное появление непроизвольных неэффек­тивных потуг;

6) отсутствие поступательных движений головки при пол­ном открытии шейки матки и энергичной родовой дея­тельности;

7) симптомы угрожающего разрыва матки.

Степени II и III клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.

Вопрос о степени несоответствия между тазом и головкой плода и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки. Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в насто­ящее время считается неправильным.

При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень за­труднительным выведение головки, плотно вколотившейся в таз. Это обыч­но бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетель­ствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".

При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, боль­шая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, ро­дившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга.

Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения лонного и крестцово-подвздошного сочленения, а также материнскую смертность.

Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода.

I. Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекции:

1. Понятие анатомически и клинически узкого таза.

2. Классификация.

3. Характеристика часто встречающихся форм тазов.

4. Диагностика узких тазов.

5. Ведение беременности и родов при различных формах узких тазов.

6. Осложнения при узких тазах. Показания к оперативному родоразрешению.

(Текст лекции)

II. Перечень наглядных пособий, средств ТСО, используемых на лекции.

1. Таблицы.

2. Муляжи.

III. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических занятиях.

1. Определение анатомически и клинически узкого таза.

2. Классификация узких тазов по форме и степени сужения.

3. Характеристика часто и редко встречающихся форм узких тазов.

4. Причины узких тазов.

5. Диагностика узких тазов.

6. Особенности течения и ведения беременности при узких тазах.

7. Биомеханизмы родов при поперечно-суженном, общеравномерносуженном и плоских тазах.

8. Особенности клинического течения родов через естественные родовые пути при узких тазах. Функциональные пробы.

9. Клинически узких таз, его характеристика.

10. Осложнения при узких тазах для матери и плода.

11. Показания к кесареву сечению.

IY. Формы нагладных пособий, средств ТСО, используемых на практическом занятии.

1. Таблицы.

2. Муляжи.

3. Фантом.

4. Кукла.

Y. Формы контроля, используемые для определения готовности студентов к занятию и для последующего закрепления знаний.

1. Тестовый контроль исходного уровня знаний (тесты I и II уровня).

2. Курация беременных с узким тазом.

3. Обсуждение темы занятия.

4. Решение ситуационных задач (тесты I и II уровня).

YI. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.

1. Профилактика узких тазов.

2. Роль женской консультации в профилактике осложнений при узком тазе.

Литература:

Обязательная:

1.Акушерство: Учебник. Под редакцией Савельевой Г.М. - М.:Медицина, 2000. - 816 с:ил.

Дополнительная:

1.Тазовое предлежание плода. 2-е издание: Руководство для врачей. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. - М.:Геотар-Медиа, 2007. - 176с.

2.Акушерство: Национальное руководство. Росс. общество акуш. и гин. (М.), Ассоциация мед. обществ по качеству (М.), ред.: Э.К. Айламазян и др. – М. Геотар-Медиа, 2007. 1200с. – (Национальные руководства) (Национальный проект Здоровье).

«Токсикозы I половины беременности»

1. Вопросы темы, предлагаемые для освещения на лекции:

1. Понятие токсикоза.

2. Этиопатогенез токсикозов I половины.

3. Классификация. Клиническая рвота беременных.

4. Лабораторная диагностика.

5. Современные принципы терапии и тактика при рвоте беременных.

2. Перечень наглядных пособий, средств ТСО и других материалов, используемых на лекции:

1. Слайды.

2. Видеофильм.

К токсикозам беременных относят ряд заболеваний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и, как правило, прекращаются после ее окончания.

Во время нормальной беременности происходят изменения функций почти всех органов и систем и значительные сдвиги в обмене веществ. Эти изменения физиологические, приспособительные, определяющие нормальное течение беременности и развитие плода. Эти физиологические изменения регулируются нервной системой при активном участии желез внутренней секреции.

Токсикозы беременности возникают вследствие нарушения приспособительных изменений в организме беременной, в первую очередь, нейрогуморальной регуляции.

Токсикозы – это нарушение процесса адаптации организма к беременности, проявление особой извращенной реакции организма женщины на беременность (т.е. на чужеродный на половину белок – мужской, реакция на «инородное тело»).

ЭТИОЛОГИЯ

К таким реакциям могут приводит следующие причины:

1) патологические процессы, нарушающие функцию рецепторного аппарата матки и способствующие возникновению ненормальных импульсов, исходящих от плодного яйца. К таковым относятся воспалительные заболевания половых органов (особенно, матки), недоразвитие или неправильное развитие матки и ее рецепторного аппарата, изменения в эндометрии, связанные с эндокринными и другими нарушениями;

2) изменения в центральной нервной системе, способствующие неправильной переработке импульсов (даже нормальных), исходящих от плодного яйца. Это происходит при дискоординации основных нервных процессов в коре головного мозга, а также в системе кора – подкорка, при перевозбуждении ретикулярной формации и вегетативных центров, расположенных в гипоталализе. Изменения в центральной нервной системе вызывают нарушение процесса физиологической перестройки желез внутренней секреции, обмена веществ, функций сердечно-сосудистой, кроветворной и других систем. Нарушение нейро-гуморальной регуляции процессов обмена ведет к изменению физиологических соотношений в содержании электролитов, микроэлементов, гормонов, белковых фракций и других веществ. В результате нарушенного обмена из тканей в кровь поступают не только конечные (безвредные) продукты обмена, но также промежуточные продукты, которые могут вызывать аутоинтоксикацию организма. Изменения функций нервной системы, а следовательно, возникновению токсикозов способствуют заболевания, перенесенные ранее и сопутствующие беременности, тяжелые переживания, переутомление, неправильное питание, нарушения гигиенического режима и другие факторы, ослабляющие устойчивость организма женщины.

Высказано много предположений о причинах возникновения ранних токсикозов. Особо изучен патогенез рвоты беременных. Существовали различные точки зрения на механизмы развития рвоты.

Возникновение рвоты связывалось с отравлением организма токсическими продуктами обмена веществ, с нарушением функций желез внутренней секреции. Полагали, что рвота – результат сенсабилизации организма, и она имеет много общего с аллергическими реакциями. Были попытки объяснить возникновение рвоты чисто психогенными моментами (отрицательные эмоции до начала беременности, страх перед родами и др.) или считать ее проявлением истерических реакций.

Несмотря на все сказанное, большинство ученых считает, что основной причиной возникновение рвоты беременных является нарушение взаимоотношений между деятельностью коры головного, функциями вегетативной нервной системы и внутренних органов.

Этому нарушению нередко предшествуют патологические процессы, воздействующие на вегетативную нервную систему и рецепторы матки (перенесенные инфекционные заболевания, интоксикации, заболевания внутренних органов, воспалительные процессы и травмы эндометрия, связанные с абортами и др.). При длительной патологической импульсации происходит перераздражение вегетативных центров подкорки (в частности, ретикулярной формации нервных процессов в коре головного мозга) и понижение основных нервных процессов в коре головного мозга.

В таких условиях импульсы, связанные с раздражением рецепторов матки плодным яйцом, приводят к дальнейшему повышению возбудимости подкорки и резкому усилению реактивности вегетативной нервной системы. При ранних токсикозах беременности наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга, в частности, рвотного и слюновыделительного (Н.В. Кобозева), возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов. В связи с изменениями, возникающими в нервной системе, физиологические процессы адаптации организма к беременности нарушаются. Изменения, возникающие в эндокринной системе, обмене веществ, пищеварительных и других органах, нередко приобретают патологический характер. Возникающие нарушения пищеварения, ферментных систем, обмена веществ, метаболизма гормонов, иммунологических и других реакций способствуют дальнейшему ослаблению основных нервных процессов.

Подытоживая сказанное, можно сделать вывод о том, что в возникновении рвоты беременных ведущая роль принадлежит нарушениям функционального состояния центральной нервной системы. В патогенезе заболевания имеют также значение изменение функционального состояния надпочечников и яичников, нарушения антитоксической, пигментной, белковообразовательной и других функций печения, что сопровождается нарастанием уровня ряда аминокислот крови. О повышении аллергической настроенности свидетельствует увеличение содержания в крови гестамина и серотонина. Отмечается выраженное снижение сосудистого тонуса, нарушение водно-солевого обмена (гипокалимия, обезвоживание и др.), понижение оксигенации артериальной крови, сдвиг КЩЕ в сторогу ацидоза, снижение реологических свойств крови.

Поскольку основным патогенетическим механизмом развития рвоты беременных является нарушение нейро-эндокринной регуляции всех видов обмена веществ, то при прогрессировании заболевания постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Отмечаются усиливающиеся проявления полигиповитаминоза. АД снижается, развивается тахикардия. Вследствие длительного голодания расходуются запасы гликогена в печени и других тканях, усиливается распад жиров, в крови накапливаются недоокисленные продукты их обмена, сопутствующие нарушения метаболизма углеводов, сопровождаются развитием кетонемии, в моче появляется ацетон.

Изменения в деятельности органов и систем носят вначале функциональный характер, а затем – по мере нарастания истощения, интоксикации и обезвоживания – переходит в дистрофические процессы в печени, почках и других органах, которые при своем прогрессировании могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности и создают угрозу гибели женщины.

Классификация:

Ранние токсикозы делят на часто встречающиеся и редко встречающиеся.

К часто встречающимся формам относят:

1. Рвоту беременных (emesis graviadarum)

2. Птиализм (ptyalismus)

К редко встречающимся формам относят:

1. Зуд беременных (pruritus gravidarum)

2. Экзему беременных (eczema gravidarum)

3. Бронхиальную астму беременных (asthma bronchiale gravidarum)

4. Тетанию беременных (tetania gravidarum)

5. Желтуху беременных (icterus gravidarum)

6. Остеомаляцию (osteo malacia).

Рвота беременных делится на:

1. Легкую

2. Умеренную (средней степени тяжести)

3. Чрезмерную, неукротимую рвоту (тяжелая форма).

Все эти формы являются различными стадиями единого, развивающегося патологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе.

По определению А.А. Лебедева легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), рвота средней тяжести – фазе интоксикации (фаза токсикоза), рвота тяжелой формы характеризуется возникновением дистрофических процессов (фаза дистрофии).

Клиника.

Легкая рвота.

Изменения в организме беременной сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. Наблюдается понижение активности нервных процессов в коре головного мозга, повышение возбудимости корковых центров, нарушение функций вегетативного отдела нервной системы, выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением аппетита. Рвота повторяется 2-4 раза в день, преимущественно, после еды. Однако часть пищи удерживается и значительного похудения беременных не наблюдается. Общее состояние не нарушается, температура нормальная, пульс учащен до 90 в минуту, АД – в пределах нормы. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют, диурез нормальный. Иногда отмечается неустойчивое настроение, сонливость, снижения общего тонуса нет. Рвота наблюдается в первые 2-3 месяца беременности, легко поддается терапии или приходит самопроизвольно. У 10-15% беременных рвота усиливается, и токсикоз переходит в следующую фазу.

Умеренная рвота.

В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных нарушений, появляются расстройства в углеводном жировом обмене, в результате чего возникает кетоацидоз. Могут возникнуть изменения в деятельности желез внутренней секреции – гипофизы, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Клиническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюноотделением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная теряет в весе. Температура субфебрильная (не выше 37,5⁰), пульс до 90-100 в 1 минуту, кожа суховатая; возникает слабость, апатия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры. В крови значительных изменений нет, возможно, некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а также изменение содержания хлоридов.

При правильном лечении в условиях стационара симптомы токсикоза исчезают, иногда отмечаются рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения. В редких случаях умеренная рвота переходит в следующую стадию – чрезмерную рвоту.

Чрезмерная рвота (huperemesis gravidarum).

При правильной организации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко.

Чрезмерная рвота – тяжелое общее заболевание, характеризующееся нарушением функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникает гиповитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов, нарушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возникает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические изменения в печени, почках и других органах.

Общее состояние тяжелое, отмечается упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль и, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безуспешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшается, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизистой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38⁰ и выше, возникает выраженная тахикардия – 100-120 уд. в минуту и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билирубина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезболиванием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухудшении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает кома, возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия. Прогноз особенно тяжелый при появлении стойкой тахикардии, повышении температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы.

Диагностика рвоты беременных: на основании клинической симптоматики, при умеренной на основании клиники и данных лабораторной диагностики. При чрезмерной рвоте о динамике процесса судят и по данным общеклинического и биохимического лабораторного исследований.

Чрезмерную рвоту беременных необходимо дифференцировать с инфекционными болезнями; интоксикация, заболевания желудка.

Лечение.

При легкой степени лечение возможно в поликлинических условиях под тщательным наблюдением участковых врачей. Две последние формы необходимо лечить только в условиях стационара. Лечение должно быть комплексным.

1) воздействие на центральную нервную систему с целью восстановления ее нарушенных функций;

2) борьба с голоданием, обезвоживанием, интоксикацией;

3) лечение сопутствующих заболеваний;

4) восстановление обмена веществ и функций важных органов.

3. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических занятиях.

1. Определение понятия «токсикоз беременных». Классификация ранних токсикозов по клинике и патогенетическому механизму, частота.

2. Патогенез рвоты беременных.

3. Понятие адаптации на беременность.

4. Клиника рвоты беременных различной степени тяжести.

5. Частота, клиника и особенности течения птиализма.

6. Лечение рвоты беременных в зависимости от тяжести заболевания.

7. Особенности терапии при слюнотечении.

8. Критерии эффективности лечения при ранних токсикозах.

9. Показания для прерывания беременности при чрезмерной рвоте.

10. Профилактика ранних токсикозов беременных.

4. Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом занятии.

1. Методические разработки.

2. Слайды.

3. Анализы.

4. Набор медикаментозных препаратов.

5. Формы контроля, используемые для определения готовности студентов к занятию и для последующего закрепления знаний.

1. Решение тестов I, II, III уровня.

2. Собеседование.

3. Решение ситуационных задач с элементами деловой игры.

4. Курация больных с токсикозами беременных различной степени тяжести.

6. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.

1. Частота ранних токсикозов беременных.

2. Возрастная зависимость частоты рвоты беременных.

3. Немедикаментозные методы лечения токсикозов I половины беременности.

4. Особенности лечения редко встречающихся форм токсикозов I половины беременности.

Литература.

Обязательная:

1.Учебник «Акушерство». Г.М. Савельева и соавт.- Москва, 2000.

Дополнительная:

1.«Гестозы беременных». Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов. Л.В. Цаллагова, Л.С. Попова, г.Владикавказ, 2010.

«Гестозы беременных. Преэклампсия. Эклампсия».

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. Понятие гестоза. Этиопатогенез.

2. Классификация.

3. Клиника. Диагностика. Осложнения.

4. Принципы терапии гестозов.

5. Ведение беременности и родов.

6. Профилактика. Этапы реабилитации.