Хирургическое лечение больных мастопатией

Выполнение оперативного вмешательства при мастопатии осуществляется как вынужденная мера — только при локализованных формах

Следует особо подчеркнуть, что хирургическое лечение направлено на ликвидацию следствиянарушенного гомеостаза. Причина же, вызвавшая патологические изменения в молочных железах, остается. Поэтому оперативное удаление пораженного участка не ликвидирует нарушенного гомеостаза, и в последующем требуется длительная консервативная, корригирующая терапия. Только секторальная резекция без последующей консервативной терапии не приводит к устойчивому выздоровлению.

По вопросу об объеме оперативного вмешательства нет единого мнения. Ряд авторов при кистозных мастопатиях предлагают выполнять сверхэкономные вмешательства — аспирацию содержимого без какой-либо последующей патогенетической консервативной терапии. К сожалению, и до сего времени в некоторых лечебных учреждениях нашей страны бытует такая тактика. Но ведь при аспирации кисты удаляется только ее содержимое. Остается соединительно-тканная капсула, которая может быть с эпителиальной выстилкой однорядной, многорядной, с признаками пролиферации. Наконец, в стенке кисты имеется вероятность образования сосочковых разрастаний, атипических элементов, рака. Абсолютно изолированных одиночных кист, без той или иной степени выраженности, фиброаденоматозного фона, практически не встречается. Если даже при обзорной или пневмомаммографии не будет наблюдаться патологических разрастаний в стенке кисты, все равно клиницист никогда с уверенностью не может сказать, что морфологическое исследование не выявит в ней пролиферативных изменений. И уже совсем опасна рекомендация при наличии нескольких изолированных кист выполнять последовательную их аспирацию без оперативного вмешательства. Выполнение подкожной мастэктомии V. Friedberg (1977) основывает на том обстоятельстве, что при гистологическом изучении изменений в молочных железах при мастопатии 10 % оцениваются как предрак. Предлагается осуществлять подкожную мастэктомию у следующих групп больных: 1) при «рецидивах» мастопатии с множественными рубцами вследствие неоднократных секторальных резекций молочной железы, затрудняющих интерпретацию изменений в них при физикальном обследовании; 2) при мастопатии с атипической пролиферацией эпителия, которая впоследствии повышает риск возникновения рака молочной железы; 3) при неинфильтративном преинвазивном раке, являющемся облигатной формой для развития инфильтративного рака молочной железы.

Более экономные оперативные вмешательства при мастопатии (резекция ²/з молочной железы, гемимастэктомия, секторальная резекция) могут быть осуществлены, исходя из объема поражения молочной железы. При этом непреложным фактом остается правило: разрез необходимо выполнять, отступя от края уплотненного участка не менее чем на 2 см. Иссечение ткани надлежит производить не конусообразно. Основание (дно) раны должно по размерам соответствовать кожным разрезам. Удаление поверхностной фасции с большой грудной мышцы обязательно. Это правило диктуется тем обстоятельством, что перед операцией с малой долей вероятности можно быть уверенным в абсолютной доброкачественности удаляемого уплотненного участка.

При конусовидном же разрезе и при наличии карциномы в молочной железе оперирующий хирург проведет разрез в зоне инфильтрации, что совершенно не соответствует принципам абластики.

Что касается экономных секторальных резекций, предусматривающих удаление только крупных кист и оставление мелких, то эта практика ни в коем случае не может быть приемлема. Если оставляются макроскопически видимые, даже очень маленьких размеров кисты, как правило, и возникают те «рецидивы», о которых упоминают некоторые авторы. Это не «рецидивы», а активизирующиеся пролифераты после нерадикального хирургического лечения. Иногда приходится первоначальный план, который предусматривал секторальную резекцию, изменять, так как во время операции выявляются новые патологические участки. В таких ситуациях лучше при первом же оперативном вмешательстве выполнить более обширное удаление ткани молочной железы, чем в дальнейшем подвергать больных неоднократным секторальным резекциям, в связи с появлением у операционного рубца или рядом с ним новых (определяемых уже визуально) локализованных участков фиброаденоматоза.

На основании психосоматического подхода могут быть сформулированы следующие принципы патогенетической терапии мастопатии:

1. Непрерывность и длительность двухэтапного лечения, включающего интенсивную направленную терапию на I этапе и поддерживающую терапию на II этапе.

2. Обязательное устранение сопутствующих заболеваний и психотравмирующих ситуаций в процессе патогенетической терапии.

3. Проведение курсов общеукрепляющего лечения, а при необходимости — и психотерапии.

4. Непременное определение гормонального баланса и показателей процессов метаболизма перед назначением гормональных препаратов.

5. Рациональное сочетание оперативного и консервативного лечения при локализованных формах фибро-аденоматоза.

6. Периодическое выполнение на II этапе лечения, вне зависимости от начального характера заболевания, контрольных осмотров и лабораторных исследований.

Изложенные принципы комплексного лечения мастопатии должны неукоснительно выполняться по отношению к каждой пациентке. Пренебрежение хотя бы одним из них значительно снижает эффективность патогенетической терапии.