ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Хронический артрит (artritis articulationis temporomandibularis chronica) разви-ается незаметно, на протяжении продолжительного времени, и выявляется чаще в'пред- и пубертатный период (12-15 лет).
Первично-хронические артриты у детей наблюдаются редко.
Жалобы ребенка обычно лишь на утреннюю скованность и незначительную боль в ВНЧС, усиливающуюся при движениях челюсти, появление "хруста" при этом, головную боль, возможны обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда сухость во рту или жжение в языке (что напоминает синдром Костена у взрослых). Появление "хруста" свидетельствует о переходе воспалительного процесса в дистрофический.
Клиника. Лицо симметричное. Пальпация сустава и козелка уха несколько болезненная. Бимануальная пальпация через наружный слуховой проход выявляет трение суставных поверхностей за счет их неровностей, что не следует путать с симптомом щёлканья в суставе при смещении мениска. При надавливании на подбородок и угол нижней челюсти боль в суставе усиливается. Периодически возникает обострение хронического процесса, тогда клиническая картина напоминает острый артрит. На рентгенограмме сустава определяется расширение суставной щели, если превалирует экссудативный элемент воспаления, или неравномерное сужение — при преобладании продуктивных процессов. Диагноз хронического артрита основывается на:
1) характерных жалобах ("хруст" при открывании рта, утренняя скованность и незначительная боль, усиливающаяся при еде, головная боль, обмороки, шум в ушах, снижение слуха, иногда — сухость во рту или жжение в языке, продолжительное течение заболевания);
2) данных объективного обследования: болезненной пальпации сустава и ко
зелка уха, усиления боли при надавливании на подбородок;
3) рентгенологического обследования (неравномерное расширение или
сужение суставной щели).
Дифференциальная диагностика хронических артритов ВНЧС проводится с острым артритом, синдромом болевой дисфункции сустава, невралгией тройничного нерва, деформирующим остеоартрозом.
Для болевой дисфункции ВНЧС характерны такие симптомы: односторонняя боль в области уха с иррадиацией в другие области головы, усиливающаяся днем, в особенности при еде, боль в жевательных мышцах и ограниченное открывание рта или смещение нижней челюсти при открывании рта в здоровую сторону. Клинических и рентгенологических изменений ВНЧС не наблюдается. Контролем правильности поставленного диагноза является тот факт, что после блокады двигательных ветвей тройничного нерва возле подвисочного гребня по методу Берше снимается мышечный спазм и улучшается подвижность нижней челюсти.
При невралгии тройничного нерва наблюдается приступообразная боль, чаще в области II и III ветвей. Обычно приступ возникает при раздражении триггер-ных зон в области крыльев носа, щек, подбородка, нижней и верхней губ. То есть прослеживается четкая взаимосвязь между возникновением боли и раздражением триггерных зон.
Раздел 5
Лечение хронических артритов зависит от причины и возникших в ВНЧС изменений.
Так, при нарушении функциональной окклюзии сначала действия врача направлены на устранение факторов, являющихся причиной этих нарушений. Это:
1. Выборочное сошлифовывание бугров зубов, повышающих прикус.
2. Изготовление капп и пластин, аппаратов функционального и механического действия при снижении окклюзионной высоты.
3. Изготовление временных съемных протезов, рациональное протезирование.
Медикаментозное лечение при ревматоидном и ревматическом артрите предусматривает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, не влияющих на прогрессирование артрита, но предотвращающих процесс "разрушения" сустава.
Нестероидные противовоспалительные препараты делят на 3 группы:
— препараты, не влияющие на биосинтез гликозамингликанов (ГАГ) в хрящевой ткани (пироксикам, диклофенак, сулиндак);
— препараты, тормозящие биосинтез ГАГ (ацетилсалициловая кислота, индо-метацин, фенопродин);
— препараты, стимулирующие биосинтез ГАГ (парацетамол, сургам).
При травматическом артрите назначение этих препаратов не показано.
При болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики, а при усилении боли — наркотические: трамадол, пропоксифен с ацетаминофеном.
При выявлении хондродистрофического процесса в суставе эффективны хондропротекторы, улучшающие метаболизм в хрящевой ткани (траумель, дис-кус композитум и т.п.).
Местно в проекции сустава накладывают компрессы с димексидом и медицинской желчью или с мазями "Долгит", "Випраксол", "Вольтарен", "Кетопрофен", "Цель Т" и т.п.
При ухудшении движений в суставе и усилении боли внутрисуставно вводят лидазу или гидрокортизон, кеналог, депомедрол, артепарон (включается в метаболизм суставного хряща).
Широко применяют физпроцедуры — фонофорез гидрокортизона, электрофорез калия йодида, лазеротерапию, магнито- и интерференц-терапию, пайлер-лече-ние; парафиновые, озокеритовые или бишофитовые аппликации на область ВНЧС.
АРТРОЗ
Хронические артриты с заметным изменением формы сустава в середине XIX ст. были выделены как деформирующие. Позднее по предложению Р. Вир-хова их назвали anhritis deformans, поскольку деформация суставов может быть конечным результатом разных процессов. Деформирующие артриты продолжительное время считались инфекционными, подагрическими и разного рода невоспалительными артритами.
В настоящее время деформирующий артроз (artrosis) воспринимают как первично-хроническое заболевание суставов дегенеративного генеза с первичной деформацией суставного хряща и последующими реактивно-дегенеративными процессами суставных поверхностей. У детей артрозы чаще являются продолжением длительно существующих неизлечимых артритов, и врачи имеют дело с
пто-артрозами. обычно патологический процесс у ребенка идет по пути де-} пМИр\гющего, тогда в суставе поражаются не только хрящевые структуры сус-
мыхПоверхностей, но и возникает деструкция костной ткани головки [ышелкового отростка, завершающаяся ее деформацией. Это заболевание имеет название деформирующего остеоартроза.
'(сформирующий остеоартроз — это не что иное как хронический артрито-артроз, переходящий в деформирующий артроз (ДА), то есть различия между названными формами заболеваний нет. Термин "вторичный" имеет смысл тогда, когда заболевание начиналось как артрито-артроз, а потом возникла вторичная информация головки мыщелкового отростка.
В зависимости от причины артрита, а также отрицательных факторов, которые возникли (изменение прикуса, удаление моляров, глубокий прикус) и стали мотивированной поддержкой дистрофических изменений в суставе, вторичная перестройка жевательных мышц вызывает создание комплекса анатомических и функциональных предпосылок для развития признаков вторичного хронического артроза.
Жалобы детей при деформирующем артрозе — на ограниченное открывание рта, ощущение неудобства при движении челюсти, незначительную асимметрию лица.
Клинические признаки артроза разделяют на суставные и внесуставные. Подавляющее большинство их являются суставными — это ограниченность движений, тугоподвижность и при этом быстрая утомляемость при еде. После продолжительной нагрузки и периода покоя (после сна, в начале еды) возникает "стартовая боль". Ребенок иногда даже отказывается от пищи, поскольку во время еды возникает неудобство в суставе.
Односторонняя нарастающая микрогения является внесуставным клиническим признаком, который хорошо определяется рентгенологически (рис. 87). Переход артрито-артроза или артроза в анкилоз обычно не наступает.
Рентгенологическим признаком ДА являются разные виды деформаций преимущественно мыщелкового отростка в дисталыюм, переднем и медиальном направлениях. Возникновение деформации обусловлено раздражением периоста и продуктивной фазой чрезмерного костеобразования в сторону наименьшего сопротивления. Наблюдается сужение суставной щели, утолщение кортикального слоя суставной головки нижней челюсти. С течением времени суставная ямка и головка уплощаются, суставной бугорок уменьшается, а шейка мыщелкового отростка укорачивается и утолщается (рис. 88, 89).
Дифференциальная диагностика хронического артрито-артроза проводится с хроническими артритами, фиброзными и костными анкилозами, опухолями мыщелкового отростка, которые у детей наблюдаются в единичных случаях.
Лечение. При хроническом артрито-артрозе в начальной стадии (отсутствие значительного нарушения функции сустава и выраженной деформации мыщелкового отростка) в лечении преимущество отдают физпроцедурам и введению в сустав предотвращающих рубцевание и тормозящих деформацию суставной головки препаратов (лидаза, кеналог).
У детей пубертатного возраста используют сошлифовывание деформированных участков суставной головки с помощью артроскопа. Это направление в лечении хронических артрито-артрозов является перспективным.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
Рис. 88. Ортопантомограмма больного с деформирующим артрозом правого ВНЧС |
Рис. 87. Ортопантомограмма ребенка с двусторонним вторичным деформирующим артрозом ВНЧС
Рис. 89. Ортопантомограмма больного с деформирующим артрозом правого ВНЧС и односторонней микрогенией после артропластики
При наличии у ребенка старшего возраста всех признаков выраженной деформации мыщелкового и венечного отростков, полулунной вырезки с резким нарушением функции сустава для лечения используют хирургические методы, суть которых состоит в остеотомии (см. рис. 89) или сошлифовывании деформированных участков суставной головки.
Дата добавления: 2015-04-19; просмотров: 1017;