Роль детской психиатрии в подготовке специальных психологов и других специалистов, работающих с детьми, имеющими отклонения в развитии 3 страница

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.—М.: Медицина, 1995. ,- С. 5-12.

Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамигескаяпсихиатрия.— М.: Ака- демигеский проект, 2000.— С. 8—24.

Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста.- Л., 1938.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т.— М.: Меди­цина, 1988.— С. 24—51.

Руководство по психиатрии/ Под ред. А. В. Снежневского. В 2 томах.— М.: Медицина, 1983.

Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.— М.: Медицина, 1955.

Ушаков Г. К. Детская психиатрия.- М.: Медицина, 1973.— С. 12-32.

Юдин Т. И. Очерки истории отечественной психиатрии.— М.: Медгиз, 1951.

Глава 2 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Детская психиатрия — клиническая дисциплина, изуча­ющая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая ме­тоды их клинической и лабораторной диагностики, вопросы про­гноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская психопатология — раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подрост­ковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симпто­мов и синдромов.

Психическая болезнь — это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой де­ятельности. П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной консти­туцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функцио­нированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».

При психической болезни извращается, нарушается отража­тельная деятельность, что ведет к нарушению познания. Она вы­ражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой не­правильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.

Распознавание психических расстройств и последующее их ле­чение, а также реабилитация (абилитация) больных требуют бо­лее точного, дифференцированного подхода к нарушениям психи­ки. С этой целью используются понятия болезни (нозос) и пато­логии (патос).

Болезнь (нозос) — болезненный процесс, динамическое, теку­щее образование. Она в связи с определенным комплексом факто­ров имеет нозологическую специфичность, типичный для нее ме­ханизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здо­ровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная сту­пень. Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются ши­зофрения, соматогеннный и инфекционный психоз.

Патология (патос) — патологическое состояние, стойкое из­менение, результат патологических процессов или порок, отклоне­ние развития. Это состояние — патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имею­щее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологи­ческому состоянию — плавный, иногда незаметный переход от од­ного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматиче­ских повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психи­ческое состояние, необходимо констатировать, что психопатологи­ческий синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное, продолжающееся не более 6 месяцев изменение психики называ­ется психигеской реакцией. К такого рода реакциям относятся эпилептическая реакция, которая может возникнуть у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, или невротическая реакция, возникшая при столкновении ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с ро­дителями).

Психигеское развитие — патологический процесс с внутрен­ними, т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями симптомообразования. К этому типу нарушений относится, напри­мер, невротическое (истерическое, ипохондрическое, астениче­ское) развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у инди­вида в процессе длительно протекающего или не поддающегося терапии невроза.

При обнаружении отклонений в психике у ребенка работаю­щий с ним психолог (педагог) может заподозрить различные рас­стройства — психоз, если предполагает серьезные нарушения, или невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает их легкими. Однако для таких диагностических предположений, которые необходимы для оценки социально значимых сторон дея­тельности индивида, требуются твердые знания того, в чем осо­бенности этих расстройств психики.

Психоз — тяжелое нарушение психики, характеризующееся не­адекватностью реакций, нарушением отражения окружающего, ис­чезновением критики к своим поступкам, неспособностью осмыс­ления происходящего, неспособностью руководить собой, своими действиями и психическими проявлениями. Иными словами, пси­хоз проявляется нарушением сознания, грубыми изменениями личности или дезинтеграцией всей психической деятельности.

Непсихотигеские расстройства (например, невроз) — это симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружения, а поведение больного, страдающего этими расстройствами, соответствует социально принятым нормам.

Диагностика психических расстройств не может быть точной без понимания типа реагирования личности и организма на ту или иную вредность. Это важно не только для определения не­обходимого терапевтического вмешательства, но и для прогноза возникшего психического нарушения.

Экзогенный тип психического реагирования — психические ре­акции, заболевания, состояния, развитие, своим происхождением обязанные органическим поражениям головного мозга. Органи­ческие поражения мозга — вредности (черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые и инфекционные заболевания мозга, интоксикации), непосредственно действующие на мозг. Наиболее характерные клинические проявления: судорожный синдром, психо­органический синдром, амнестический синдром, синдромы рас­строенного сознания.

Психогенный тип психического реагирования — психические реакции, заболевания и развитие, возникающие при переживании трудных (разрушение семьи, измена близкого человека и т. д.) или катастрофических (пожар, землетрясение, дорожно-транспортное происшествие) жизненных обстоятельств. Примером этого типа реагирования может быть псевдодементный синдром, нередко воз­никающий у подростков, находящихся под угрозой потерять свой социальный статус.

Эндогенный тип психического реагирования — психические ре­акции, заболевания, состояния и развитие, причиной которых яв­ляются внутренние (эндогенные), наследственно-конституциональ­ные факторы. Наиболее типичный пример этого типа реагирова­ния — передача по наследству (через гены или хромосомы) предрасположения или самого заболевания (шизофрения, некото­рые формы эпилепсии, умственная отсталость, связанная с нару­шениями метаболизма или зависящая от хромосомных аберра­ций). Очень характерен для этого типа реагирования синдром психического автоматизма.

Приводя эти традиционно выделяемые типы реагирования, следует сказать, что в чистом виде эти реакции встречаются не ча­сто. Наиболее вероятно возникновение экзогенного или психоген­ного типа реагирования на фоне неблагоприятной наследственно­сти или своеобразной конституции (совокупности относительно устойчивых анатомических и функциональных свойств человека, обусловленных наследственностью, а также длительным влиянием

окружающей среды). В то же время возникновение эндогенных реакций, как правило, определяется провокацией экзогенными факторами (инфекционными заболеваниями, травматическими по­ражениями мозга, интоксикациями). Естественно, клиническая картина в этих случаях несет черты и эндогенного, и экзогенного типов реагирования. Это обстоятельство необходимо учитывать, в частности, потому, что такое сочетание приводит к изменению классических клинических форм реагирования, затруднению диа­гностики и повышению резистентности в отношении применяемой терапии. Действительно, в последнее время все больше и больше встречается таких экзогенных типов реакций, которые напомина­ют эндогенные. Они получили название эндоформных синд­ромов, или клинических картин, и во многих случаях протекают менее благоприятно.

Течение психических заболеваний. Непрерывное теге- ние — неуклонное нарастание и усложнение психических рас­стройств (соматогенный психоз).

Приступообразное течение — чередование приступов заболева­ния и промежутков, свободных от болезненных проявлений (аф­фективные психозы).

Смешанное течение — нарастание изменений личности, на фоне которого эпизодически возникают обострения (сдвиги) заболевания. После каждого сдвига появляются все более выраженные изменения личности (шизофрения).

Волнообразное течение проявляется периодами ослабления или исчезновения симптоматики, однако в дальнейшем под влиянием дополнительных факторов появляются ранее исчезнувшие прояв­ления болезни, обычно в форме новых нарастающих симптомов и синдромов (невротические расстройства).

Пароксизмальное течение — остро возникающие кратковремен­ные приступы заболевания (эпилепсия).

Прогредиентное течгение — постепенное нарастание и усложне­ние симптоматики с появлением стойких психических нарушений (шизофрения).

Регредиентное течение — с каждым последующим приступом заболевания сокращается число синдромов и симптомов, ослабляется и исчезает бывшая ранее симптоматика (психические рас­стройства при черепно-мозговых травмах).

Как уже указывалось, исход психического заболевания может быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание может завершиться дефектом — продолжительным, стойким нару­шением — одной (познавательной, аффективной) из психических сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие вследствие энцефалита).

Выздоровление является полным восстановлением организма после возникших в процессе психического заболевания рас-

стройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздо­ровление — наиболее частый исход психических расстройств. Од­нако вероятность полного выздоровления находится в зависимо­сти от преморбидного (доболезненного) состояния индивида. В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возни­кает на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость, психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма), степень восстановления психических функций будет зависеть от выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до заболевания.

Третий вариант исхода — переход в хронигеское состояние, в те­чение которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные, но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы.

Продуктивные симптомы — выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относи­тельно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы, вызвавшие заболевание. Это качественно новые, связан­ные с возникновением заболевания психигеские проявления, кото­рые в то же время не могут быть возрастными особенностями больного. К этим симптомам относятся астенические, депрессивные, маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататони­ческие и др. проявления психических реакций, болезней, состояний.

Негативные симптомы — симптомы, вызванные самим патологическим процессом и связанные с этиологическим факто­ром. В связи с этим в большинстве случаев они отражают нозоло­гическую специфику заболевания; таким образом, их выявление облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следующие: истощаемость психических процессов, субъективно осозна­ваемая измененность «Я», дисгармония личности, снижение энер­гетического потенциала, снижение уровня личности, регресс лич­ности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие.

Особенность детского организма — непрерывный и неравно­мерный процесс созревания структур и функций всего организма. Это характерно, как указано выше, и для развития психики, фор­мирующейся в процессе взаимодействия со средой. Возникающие нарушения при психических заболеваниях — в значительной сте­пени результат расстройства биологического и/или психического созревания. В связи с этим методологический подход к изучению нервно-психических заболеваний должен быть эволюционно-ди­намическим (онтогенетическим). Этот подход к анализу нерв­но-психических заболеваний был впервые разработан Г. Модели, X. Джексоном. Физиологический фундамент он получил в работах И. М. Сеченова.

Другой принцип, на котором строится клинический анализ в детской психопатологии, — единство биологического и социально­го в человеке в процессе формирования личности (В. Н. Мяси- щев). Социально-психические явления (сознание, свойства лично­сти, характер, некоторые бессознательные явления) непрерывно взаимодействуют с природно-психическими явлениями (темпера­ментом, инстинктами, влечениями, потребностями). Природно­психическое в человеке — непосредственное отражение нейрофи­зиологических процессов в организме человека. В процессе эволю­ции человека и общественного развития природно-психическое все больше и больше опосредуется социально-психическим. В он­тогенезе человека это повторяется: преобладающие в психике ре­бенка раннего возраста элементарные потребности в еде, сне, при­митивные эмоции удовольствия-неудовольствия с возрастом от­тесняются и поглощаются социально-психическими явлениями. Ведущая роль в этом движении принадлежит воспитанию в широ­ком смысле слова.

В процессе развития психического заболевания существенно изменяются взаимоотношения биологического и социального. Временно или на более продолжительный период усиливаются природно-психические явления. Примером этого могут быть, в ча­стности, расторможение влечений при психопатоподобных состоя­ниях. Другой пример — регресс психики на более ранний уровень развития при органических заболеваниях, шизофрении, а иногда и при психогенных (истерических) расстройствах. В этих случаях появляются двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, мо­торные автоматизмы, утрата двигательных навыков, возвращение лепетной речи, утрированная боязливость.

Дизонтогенез. Еще один вид разлада между психическим и социальным, который может лежать в основе возникновения не­которых симптомов — различные типы общего и психического дизонтогенеза [Ковалев В. В., 1979]. Психический дизонтогенез выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и отдельных ее частей, а также в нарушении со­отношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Психический дизонтогенез может быть детерминиро­ван биологическими (генетическими и экзогенно-органическими) или неблагоприятными микросоциальными и психологическими воздействиями. Биологические факторы участвуют в формирова­нии нервно-психического состояния, взаимодействуя с факторами социально-психологической среды, а вызванные средовыми воздействиями отклонения психики в своей основе имеют механизм перехода социально-психического через природно-психическое в нейродинамические изменения.

Психический дизонтогенез в форме задержанного или искаженного (диспропорционального) развития психики может быть основой доманифестной (до развертывания выраженных симпто­мов) шизофрении (Г. Е. Сухарева) или ее сутью (Л. Бендер).

Шизофренигеские нарушения развития (дизонтогенез) М. Ш. Вроно (1979) систематизирует, например, следующим образом:

1. Шизофренический дизонтогенез генетического происхождения, чаще всего проявляющийся аутизмом или аутистической психопатией. Биологическое происхождение его — либо скрытое течение шизофренического процесса, либо самый его начальный этап, либо постпроцессуальный дефект.

2. Олигофреноподобный дефект при злокачественном течении детской шизофрении.

3. Регресс речи и поведения при неблагоприятно, но не злокачественно протекающей шизофрении. Уровень функционирования психики в сравнении с доманифестным периодом постоянно в течение шизофренического процесса снижается, тогда как при олигофреноподобном дефекте, раз возникнув, остается неизменным.

4. Психофизический инфантилизм, связанный с относительно благоприятно протекающими формами шизофрении, характеризу­ется незрелостью, главным образом, эмоционально-волевой сферы. Он неравномерен, сочетается с аутизмом и другими шизофреническими изменениями личности.

Эти типы дизонтогенеза — различные варианты асинхронии развития, т. е. сосуществования задержки своевременного развития одних функциональных систем и обгоняющего развития других систем.

Другой вариант дизонтогенеза — ретардация [Ушаков Г. К., 1973] — задержка своевременного развития или созревания одной или нескольких функциональных систем организма. Определяется ретардация по отставанию развития системы от паспортного, био­логического или психического возраста. В патогенезе психических заболеваний детского возраста могут участвовать механизмы об­щей и парциальной ретардации развития. Примеры ретардации: умственная отсталость, задержка психического развития, включая общий и частичный (парциальный) психический инфантилизм. В перечисленных случаях имеет место запаздывание перехода (оформления) природно-психических функциональных систем в более сложные социально-психические образования, что приводит к недостаточности последних, при этом больше всего страдают познавательные функции. От степени недоразвития нейрофизио­логических механизмов зависит формирование психосоциальных образований, причем процесс социализации обычно выявляет по­тенциальные возможности высшей нервной деятельности и спо­собствует облегчению развития компенсаторных механизмов.

В. В. Ковалев различает эволютивные и процессуальные фор­мы психического дизонтогенеза. К числу первых относятся со­стояния психического недоразвития, психический инфантилизм, невропатия, психопатии, являющиеся следствием разных типов нарушения развития психики. Ко вторым — олигофреноподобные, психопатоподобные состояния, возникающие в ходе шизофрении, экзогенно-органических заболеваний (энцефалиты), а также про­цессуальный инфантилизм.

В основе формирования дизонтогенетических симптомов лежит задержка, замедление, остановка или искажение развития нервно-психических функций. К дизонтогенетическим симптомам относятся отставание развития познавательных функций при умственной отсталости, симптомы недоразвития и задержки речи, проявления задержки психомоторных функций: «моторная дебильность» (Дюпре), «моторный инфантилизм» (Гомбургер), це- ребеллярно-двигательная, экстрапирамидная, фронтальная моторная недостаточность [Гуревич М. О., 1932]. Дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психи­ки,— это главным образом различные проявления диспропорцио­нального [Сухарева Г. Е„ 1959] развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности при невропатии, детском аутизме, пси­хопатиях.

Дизонтогенетические симптомы не являются специфичными и характеризуют период онтогенеза, в котором произошло повреж­дение структуры или тяжелое нарушение функции развивающего­ся мозга. Не все дизонтогенетические симптомы являются стойки­ми. Некоторые из них отличаются преходящим характером.

Наряду с проявлениями дизонтогенеза, задерживающими фор­мирование нормальной психики, наблюдаются и явления акселерации. В этом случае формирующаяся функциональная система или несколько систем отличаются тем, что развиваются и созрева­ют более быстрыми темпами, чем в норме. Ускоренное половое созревание, например, способно повлиять (сделать его более злокачественным, тяжелым)- на течение таких заболеваний, как ши­зофрения, эпилепсия и т. д. Акселерация ускоряет появление первых симптомов шизофрении и способствует ее обострению в пери­оды ремиссии. У ребят-акселератов чаще встречается острое или подострое начало заболевания и в дальнейшем большая вероятность приступообразно-прогредиентного течения, аффективных нарушений, сенестопатически-ипохондрических и дисморфофобических проявлений [Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашнико- ва А. А., 1978.].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Классификации психических расстройств отражают в краткой форме достижения психиатрии, методологию этой науки, перспек­тивы ее развития, теоретические основы и практические подходы.

Одни классификации предназначаются для теоретических, дру­гие — для клинико-диагностических, а третьи - для статистиче­ских целей. Принципы, на которых строились систематики, по ме­ре развития психиатрии менялись. Первоначально они основыва­лись на преобладающих психопатологических проявлениях, т. е. по синдромологическому принципу.

Классификация В. Morel (1857) пронизана идеями о вырожде­нии (дегенерации), согласно которым синдромы, отмечаемые у родственников, утяжеляются из поколения в поколение.

W. Grisinger (1867) в своей систематике различные психопато­логические проявления рассматривал как стадии одного и того же единого психоза.

Е. Krepelin (1899) создал нозологическую классификацию, в которой впервые появились психические болезни, имеющие определенную этиологию, динамику развития клинической карти­ны и исход. Эта систематика с учетом национальных особенностей наук стала прототипом клинических классификаций нервно-пси­хических заболеваний в нашей и некоторых других европейских странах. Нозологические систематики нередко критикуются на том основании, что сегодня неизвестны причины почти всех психиче­ских расстройств, а потому и невозможно их группировать, осно­вываясь на том, что еще не открыто. Другой упрек этому подхо­ду — чрезмерное увлечение клиническими описаниями в ущерб изучению личности, ее истории развития и ее участию в болезнен­ном процессе.

А. Meyer (1922) выявлял типы реакций личности (эргазии), являющиеся результатом приспособления к определенным услови­ям жизни, и вместо болезней группировал их. Американские клас­сификации психических болезней были основаны на этих идеях. Эти систематики основаны на антинозологических позициях, при которых размываются границы между нормой и патологией. В них не делается различий между основными и сопутствующими факто­рами, участвующими в возникновении психических расстройств, многими психиатрами они оцениваются скептически.

Международная классификация психических расстройств детского возраста. В 1969 г. создана первая международная классификация психических расстройств детского возраста [Rut­ter М., LeboviciS., EisenbergL. et al.]. В ней предложена трехосевая классификационная схема, где первая ось — клинигеский психи- атригеский синдром, вторая ось — интеллектуальный уровень, третья ось — сопутствующие или этиологигеские факторы. Несовершенство этой систематики видят в отсутствии связи с классификацией психических заболеваний взрослых, в недостаточной клинической дифференцированности и разграничении ряда рубрик [Ковалев В. В., 1995]. В следующей классификации детских психических расстройств [Rutter М., Shaffer D., Shepherd М., 1975] были учтены замечания и введена четвертая ось — биологигеских факторов. В 1988 г. была предложена еще одна — пятая ось — психосоциальная. Таким образом, классификация детских психических расстройств стала многоосевой.

Первая ось — клинжеский психиатриъеский синдром.

0. Нормальные отклонения,

1. Адаптационные реакции.

2. Специфические расстройства развития.

3. Поведенческие расстройства.

4. Невротические расстройства.

5. Психозы.

6. Расстройства личности.

7. Психосоматические расстройства.

8. Другие клинические синдромы.

9. Проявления легких психических отклонений.

Вторая ось — интеллектуальный уровень.

0. Нормальные варианты интеллекта.

1. Легкая отсталость.

2. Умеренная отсталость.

3. Тяжелая отсталость.

4. Глубокая отсталость.

5. Отсталость, степень которой невозможно оценить.

6. Неизвестно, отсталый ребенок или нет.

Третья ось — биологигеские (соматигескиё) факторы.

0. Неневрологические состояния.

1. Инфекционные и постинфекционные иммунологические забо­левания центральной нервной системы.

2. Новообразования (опухолевые) и сосудистые заболевания.

3. Нарушения питания и обмена веществ, поражающие централь­ную нервную систему.

4. Хромосомные аномалии.

5. Врожденные пороки центральной нервной системы.

6. Семейные наследственные и дегенеративные заболевания цент­ральной нервной системы.

7. Специфические нарушения развития.

8. Хронические неврологические синдромы.

9. Нарушения органов чувств, спинного мозга и периферических нервов.

Четвертая ось — сопутствующие влияния.

Пятая ось — психосоциальная.

0. Нормальная психосоциальная ситуация.

1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

2. Психические расстройства, отклонения или инвалидность у воспитателей детей.

3. Неадекватная или искаженная внутрисемейная коммуникация.

4. Плохое качество воспитания.

5. Нарушенное непосредственное окружение.

6. Неблагоприятные жизненные события.

7. Социальные стрессоры.

8. Хронические межперсональные трудности, связанные со шко­лой или работой.

9. Стрессогенные события, ситуации, вызванные инвалидностью или расстройствами, имеющимися у ребенка.

В этой классификации почти не использована нозологи- чески-этиологическая ось, а заболевания заменены отдельными симп­томами или группой симптомов.

Отечественная классификация детских психических рас­стройств. В. В. Ковалев и О. Д. Сосюкало (1984) предложили для клинико-диагностических целей классификацию, основанную на четырех осях.

1. Патогенетигески-динамигеская ось систематизирует психи­ческие расстройства: а) патологические реакции и неэволютивные состояния: б) нарушения психического развития и эволютивные патологические состояния; в) болезненные процессы.

2. Патогенетигески-уровневая ось обозначает: а) психотиче­ский уровень; б) непсихотический уровень.

3. Клинико-нозологигеская ось позволяет отнести психическое расстройство к тому или иному заболеванию (шизофрения, эпи­лепсия, органические заболевания головного мозга, психогенные заболевания головного мозга).

4. Клинико-синдромологиъеская ось определяет синдромы забо­леваний: формы шизофрении (кататоническую, гебефреническую, простую, параноидную), клинические варианты неврозов (невроз страха, истерический невроз, невроз навязчивости, астенический невроз) и т. п. К сожалению, в этой классификации не нашли мес­та оценка интеллектуального уровня, неврологические и соматиче­ские расстройства, личностные особенности больного ребенка и социальные влияния.

Американская классификация (DSM-IV, 1994), используемая во многих странах, предназначена для систематизации психических расстройств у взрослых и детей. Она оценивает психического больного по пяти главным осям:

ось 1 — клинигеские синдромы;

ось 2 — расстройства личности, умственная отсталость;

ось 3 — соматические заболевания; ось 4 — психосоциальные проблемы;

ось 5 — наивысший уровень функциональной адаптации в течение истекшего года.

Из 17 разделов DSM-IV первый посвящен расстройствам младенческого, детского или подросткового возраста. Он состоит из 10 подразделов:

1) умственная отсталость;

2) расстройства обучения;

3) расстройство развития моторных навыков;

4) расстройства общения;

5) общие расстройства развития;

6) расстройство с дефицитом внимания и расстройство с де­структивным поведением;

7) расстройства пищевого поведения в младенчестве и в ран­нем детстве;

8) расстройства в виде тика;

9) расстройства, связанные с выделениями организма;

10) другие расстройства младенческого, детского или подрост­кового возраста.

Одна из задач этой диагностической системы — создание об­легчающего диагностику инструмента связи как между специали­стами, участвующими в лечении, воспитании и коррекционной пе­дагогике, так и между учреждениями. Другая важная зада­ча — способствовать целостному подходу к анализу психических расстройств у детей на основе многоосевой систематики.

Международная систематика болезней взрослых и детей (МКБ-10, 1992) и в частности, ее пятая, или F, глава, создана для унификации (в клинических, образовательных и служебных целях) диагнозов психических расстройств в разных странах. Основное ее назначение — статистический учет заболеваний, необ­ходимый для организации служб помощи психическим больным. Она используется также для сравнения заболеваемости в разных регионах одной страны или в различных государствах, что может улучшить выяснение причин психических расстройств. В десяти разделах пятой главы МКБ-10 психическая патология представле­на не болезнями, а синдромами, исключение составляют лишь де­менции и употребления психоактивных веществ. Из-за этих ее особенностей она адаптируется для применения в клиниках нашей страны. Психические расстройства, характерные для детского и подросткового возраста, группируются в разделах F80—F89 (нару­шения психологического развития) и F90—F98 (поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте). Некоторые расстройства, кодируемые в других разделах, могут возникать почти в любом возрасте, и их коды могут использоваться и у детей, и у подростков. Примерами могут служить расстройства пищевого поведения (F50), сна (F51) и половой идентификации (F64). Кроме того, для кодирования психических расстройств используются рубрики и других глав. Например, при наличии у ребенка припадков могут быть использованы рубрики G40, при страдании головными болями - рубрики G43—G44 из седьмой(С) главы. Здесь полностью приводятся разделы F80—F89 и F90—F98.