Лечение анаэробных поражений

Лечение анаэробных инфекций мягких тканей в обязательном порядке должно быть комплексным и включать радикальную хирургическую обработку пораженного очага (в том числе при повторных ревизиях раны) и многокомпонентную интенсивную терапию: целенаправленную антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, детоксикацию, энтеральное и парентеральное питание, коррекцию системы гомеостаза. Опыт лечения подобных заболеваний показывает, что решающим фактором в лечении является только предпринятое в срочном порядке радикальное оперативное вмешательство. Его необходимо выполнить как можно раньше, при первом подозрении на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического обследования. Откладывание операции в ожидании появления газообразования или действия антибактериальных средств недопустимо. Это неизбежно влечет за собой быстрое распространение инфекции, резкое и быстрое ухудшение состояния больного и непременное увеличение объема и риска оперативного вмешательства. Гораздо чаще промедление с операцией еще печальнее, поскольку заканчивается летальным исходом больного. Оперативное лечение при анаэробном поражении мягких тканей предполагает обязательное выполнение ряда равнозначных принципов:

Максимально полное иссечение инфицированных и некротизированных тканей независимо от глубины их расположения; только оно позволяет снизить концентрацию возбудителей до уровня ниже критического, реально предотвратить дальнейшее всасывание специфических токсических факторов.

Широкое рассечение кожи, фасциальных и апоневротических образований до заведомо здоровых тканей с целью адекватной их оксигенации, снятия отека, улучшения микроциркуляции; продольное рассечение фасциальных футляров мышц для предотвращения сдавления их в собственном ложе; вскрытие и дренирование всех затеков с иссечением пораженных участков.

Хирургические доступы должны обеспечить достоверный контроль за характером течения раневого процесса после радикальной обработки с целью своевременного выполнения повторных коррегирующих вмешательств во время ежедневных перевязок, которые выполняются под наркозом.

Исходя из этого, давно известные и имеющие широкое распространение «лампасные разрезы» нельзя признать полностью адекватным, они имеют только вспомогательное значение. Во время операции следует стремиться к радикальной обработке очага. Для этого нужно широко рассечь кожу, подкожную клетчатку, при более глубоком поражении – фасции и мышцы.
О поражении мышц свидетельствует их отек, проявляющийся, в частности, пролабированием мышечной ткани после рассечения фасции. Разрез должен быть сделан над всей пораженной зоной с переходом на здоровые участки на 3-7 см. Некротизированные участки кожи (редко, но бывает при первичном вскрытии), пропитанная серо-грязным или бурым экссудатом подкожная клетчатка, некротизированные фасции, апоневротические образования, мышцы необходимо иссечь до здоровых участков.

Следует подчеркнуть, что при лечении анаэробной инфекции единственный путь спасения больного – в радикальном иссечении всех пораженных тканей. Не нужно опасаться образования после операции обширной раневой поверхности, так как в последующем ее можно закрыть наложением вторичных швов в комбинации с кожной пластикой. Лучшей оксигенации и визуального контроля раны позволяет добиться прием: при завершении операции кожные лоскуты по краям разреза широко разворачиваются, укладываются на стерильные валики из марли и подшиваются отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. После операции некротизированные и расплавившиеся участки тканей должны быть немедленно удалены при контрольных перевязках. Они выполняются под наркозом.

В случае развития тяжелого энаэробного миозита и мионекроза с вовлечением в процесс большой группы мышц конечностей, безусловно показана ранняя ампутация или экзартикуляция конечности. Это, в частности, и те ситуации, когда простое иссечение мышц является нерадикальным в силу массивности поражения, опасности ранения крупных сосудов, тромбоза сосудов, близости суставных капсул – вовлечения их в воспалительный процесс и т. д. Ампутацию рациональнее производить без жгута, гораздо выше визуально определяемого уровня жизнеспособности тканей. В первые 1-3 дня швы на культе не накладывают. При наличии воспаления выше уровня ампутации необходимо выполнить продольные инцизии со вскрытием фасциальных футляров. Во время этих вмешательств необходим тщательный гемостаз из-за возможности обильного наружного кровотечения, главной причиной которого является быстро развивающийся ДВС–синдром.

При лечении анаэробной инфекции мягких тканей недопустимо первичное закрытие раны и применение любых «закрытых» методов ведения раны. После хирургической обработки раневая поверхность обрабатывается растворами антисептиков (0,5% раствор диоксидина; 0,02% раствор хлоргексидина; растворы фурацилина 1:5000 и 3-6% перекиси водорода в соотношении 1:1 и др.). Широко используют раствор гипохлорита натрия в концентрации 690-1200 мг/л. Гипохлорит натрия (NaClO), будучи носителем и выделителем активного атомарного кислорода, является мощным окислителем. За счет повреждающего действия на микробную оболочку и окисления токсинов он обеспечивает выраженный антисептический и антитоксический эффект. Чувствительность некоторых возбудителей хирургической инфекции к раствору гипохлорита натрия отражена в таблице 5.

Таблица 5.