Хирургическая обработка ран в условиях военного времени и чрезвычайных ситуаций

Хирургическая обработка огнестрельной раны является наиболее эффективным средством лечения раненых и профилактики раневых осложнений. Необходимо особенно подчеркнуть, что хирургическая обработка огнестрельной раны – операция совершенно нетипичная. И характер ранения и его локализация накладывают на хирургическую обработку свой отпечаток. Многоскольчатый шариковый перелом бедра и пулевое ранение плеча, слепое осколочное ранение мягких тканей спины и шариковые ранения передней брюшной стенки потребуют разной хирургической тактики. Каждое огнестрельное ранение требует индивидуального хирургического подхода.

Показания для хирургической обработки отсутствуют:

– при сквозных пулевых ранениях с точечными входными и выходными отверстиями при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

– при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости, открытого пневмоторокса или значительного внутриплеврального кровотечения;

– при поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки множественных ранениях мелкими осколками;

– шок;

– агонирующие.

Важнейшим элементом хирургической обработки огнестрельной раны является рассечение, вследствие чего улучшается кровообращение в мышцах и тканях, находящихся в сдавленном состоянии в результате травматического отека. Следовательно, одно только рассечение может существенно уменьшить величину вторичного некроза, повысить сопротивляемость тканей к развитию инфекционных осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности. Одна из задач первичной хирургической обработки заключается в возможно более тщательном иссечении нежизнеспособных тканей. Особенно внимательно нужно относиться к иссечению кожи и делать это следует только тогда, когда она действительно нежизнеспособна. Подкожная клетчатка иссекается в широких пределах, так как это малоустойчивая к развитию инфекции ткань с плохим кровоснабжением и часто служит местом образования гнойных затеков. Признаками жизнеспособности мышечной ткани являются: розовая окраска, сокращение волокон при раздражении, кровоточивость. Ткани, не отвечающие этим требованиям, должны быть иссечены. В ходе хирургической обработки все карманы должны быть раскрыты, свободнолежащие костные отломки и инородные тела удалены, костные шипы должны быть скусаны кусачками. В процессе хирургической обработки должна осуществляться смена инструментов. Гемостаз должен быть окончательным. Рана в большинстве случаев после хирургической обработки не ушивается.

Показания к хирургической обработке определяются характером раны, состоянием пострадавшего и сложившейся боевой и медицинской обстановкой. Даже в случае явно выраженного воспаления в ране хирург должен произвести хирургическое вмешательство по вторичным показаниям, направленное уже не на профилактику, а на борьбу с развившимся гнойным воспалением. Хирургическое вмешательство должно создать наиболее благоприятные условия для отсутствия развития микрофлоры и последующего возникновения инфекционных осложнений. Для ранений конечностей современными видами огнестрельного оружия характерно значительное разрушение мягких тканей и костей с образованием осколков и дефектов тканей. Такие переломы диктуют активную хирургическую тактику в восстановлении опорной функции конечности с помощью интрамедуллярной фиксации костных отломков или наложения компрессионно-дистракционных аппаратов.

Восстановление магистрального кровотока выполняют не позже 6-8 часов после ранения. В этом отношении благоприятные результаты могут быть получены при использовании на этапе квалифицированной медицинской помощи методов временного протезирования сосудов с помощью синтетических трубок. Для окончательного восстановления кровотока наиболее приемлемы соединения сосудов конец в конец, аутовенозная пластика. В ряде случаев применим боковой сосудистый шов или применение «заплат» из аутовены. При одномоментном повреждении костей и магистральных сосудов сначала фиксируют костные отломки, а затем восстанавливают кровоток.

К реконструктивным мероприятиям относятся шов нерва, шов и пластика сухожилий, закрытие дефектов мышечной ткани после их иссечения. Для закрытия кожной раны применяются различные виды кожной пластики.