Патоморфология

Излюбленной локализацией РЖ является антральный отдел (45% всех наблюдений), кардиальный отдел поражается в 15%.

Макроскопическая классификация по Боррману.

· 1 тип – грибовидный или полиповидный,

· 2 тип – язвенный с четко очерченными краями,

· 3 тип – язвенно-инфильтративный,

· 4 тип диффузно-инфильтративный (linitis plastica),

· 5 тип неклассифицируемые опухоли.

Грибовидный и полиповидный рак характеризуется экзофитным отграниченным ростом (Рис.1). Язвенный с четко очерченными краями рассматривается как деструктивная форма полиповидного рака.

Язвенно-инфильтративный рак не имеет четких границ и встречается наиболее часто (60%). Рентгенологически и эндоскопически может походить на обычную хроническую язву.

Диффузный рак характеризуется утолщением всех стенок желудка. Для двух последних форм характерно более злокачественное течение, они чаще дают метастазы и менее благоприятны в прогностическом отношении.

.

Рис.1 Эндоскопическая и эндосонографическая картина экзофитного рака желудка.

Рис.2. Язвенно-инфильтративный и диффузный рак желудка

Ранним раком считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизистой и подслизистого слоя), при поражения регионарных л\узлов (рис.3).

Тип 1 – выбухающий, или приподнятый (protruded); соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм, составляет около 13%.

Тип 2 – поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на три подтипа:

Подтип А – слегка выбухающий, бляшковидный (elevated), возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм, составляет около 16%;

Подтип В – плоский (flat), составляет около 2%;

Рис 3. Типы рака желудка

Тип 3 – подрытый, язвенный (excavated), с деструкцией стенки глубиной более

0,5 мм, встречается примерно в 10% случаев.

По гистологическому строению РЖ отличается большим разнообразием. Это аденокарциномы различной степени злокачественности, недифференцированный рак, плоскоклеточный и неклассифицируемые раки.

Метастазирование и стадии

Японским обществом по изучению рака желудка в 1981 году была разработана классификация регионарных лимфоузлов, поэтапно поражающихся от N1 до N3.

N1 – лимфатические узлы первого порядка

правые паракардиальные, левые паракардиальные, лимфатические узлы малой кривизны,

лимфатические узлы большой кривизны, надпривратниковые, подпривратниковые (1-6).

N2 – лимфатические узлы второго порядка

вдоль левой желудочной артерии (7), вдоль общей печеночной артерии (8), вокруг чревного ствола (9), ворот селезенки (10), вдоль селезеночной артерии (11).

N3 – лимфатические узлы третьего порядка

в печеночно-двенадцатиперстной связке (12), ретропанкреатические (13), в корне брыжейки ободочной кишки (14),

N4 – лимфатические узлы четвертого порядка

по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

Гематогенные метастазы могут поражать печень, реже – легкие, надпочечники, кости, подкожную клетчатку. Имплантационные метастазы реализуются после прорастания серозной оболочки желудка в виде карциноматоза брюшины, сопровождающегося асцитом. По току лимфы через грудной лимфатический проток могут поражаться лимфоузлы в левой надключичной области (метастаз Вирхова), он легко доступен пальпации, также как и метастаз в пупок – метастаз сестры Жозеф. У женщин в запущенных случаях могут определяться метастазы рака в яичники – опухоль Крукенберга. Вот почему при выявлении опухолей яичника во всех случаях рекомендуется рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудка. В далеко зашедших стадиях могут быть выявлены метастазы РЖ в параректальную клетчатку дна таза – метастаз Шницлера. Иногда они могут вызывать кишечную непроходимость, и тогда потребуется наложение противоестественного заднего прохода. Метастаз Шницлера может быть выявлен при пальцевом исследовании прямой кишки.

Группировка по стадиям в системе TNM (табл.1)

Т – первичная опухоль

Тis – carcinoma in situ

Т1 – опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем.

Т2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.

Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние органы.

Т4 – Опухоль распространяется на соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы (ЛУ), отмечают после гистологического исследования.

N0 – нет признаков метастатического поражения.

N1 – имеются метастазы в 1-6 регионарных ЛУ.

N2 – имеются метастазы в 7-15 регионарных ЛУ.

N1 – имеются метастазы более чем в 15 регионарных ЛУ.

Nx – недостаточно данных для оценки ЛУ.

М – отдаленные метастазы.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии отдаленных метастазов, включая лимфоузлы, кроме регионарных