Диагностика. Рак щитовидной железы является визуальной формой и должен быть диагностирован на ранних сроках.
Рак щитовидной железы является визуальной формой и должен быть диагностирован на ранних сроках.
Необходимо при первичном осмотре пациента выполнить мануальное обследование и при выявлении узла направить в специализированную клинику на обследование.
Учитывая отсутствие специфических симптомов на ранних стадиях опухолевого процесса, диагностика заболевания является довольно сложной и должна проводиться по возможности в специализированных учреждениях. На первичном приеме надо выявить узел пальпаторно или при наличии увеличенной уплотненной щитовидной железы направить пациента на УЗИ.
Окончательной целью обследования больного с узловыми образованиями в щитовидной железе является решение вопроса - нуждается ли пациент в хирургической операции или можно рекомендовать консервативное лечение и динамическое наблюдение? Поэтому одним из главных вопросов нужно считать подтверждение или исключение у больного с зобом злокачественной опухоли.
Данные анамнеза и физикального исследования, которые заставляют задуматься о возможном злокачественном новообразовании щитовидной железы: возраст - моложе 20 и старше 60 лет - повышает вероятность того, что пальпируемый узел окажется раком; пол - у мужчин вероятность рака щитовидной железы в имеющемся узле вдвое превышает таковую у женщин; опухолевые заболевания гениталий и молочных желез; наследственное предрасположение к опухолям или дисфункциям желез внутренней секреции (особенно важно для медуллярного рака МР, синдром Сипла); наличие аденомы или аденоматоза щитовидной железы, особенно рецидивирующих; узел ЩЖ, сопровождающийся дисфагией или хрипотой; фактор облучения шеи в детском и юношеском возрасте (этот фактор также повышает риск развития банального узлового зоба), шейная лимфоаденопатия. У детей 40-80% рака щитовидной железы протекает в скрытой форме, когда вначале выявляются увеличенные лимфоузлы с метастазами рака щитовидной железы, и только в результате полного обследования выявляется первичная опухоль. Иногда первичную опухоль находят только в результате тщательного гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы.
Какое необходимо выполнить обследование?
· Осмотр с пальпацией
· УЗИ щитовидной железы
· Пункционную аспирационную биопсию под контролем ультразвука.Достоверность исследования близка к 90%. В затруднительных случаях показана троакарная биопсия.
· Исследование гормонального статуса, уровень ТТГ, Т3, Т4, кальцитонина, тиреоглобулина
· Сцинтиграфию
· УЗИ брюшной полости и рентгенографию грудной клетки, КТ.
Пальпация ЩЖ, вне зависимости от техники, выполняется тщательно и не должна быть формальна. Опыт показывает, что у части студентов отсутствуют навыки пальпации щитовидной железы. В первую очередь надо найти щитовидный хрящ гортани по достоверному признаку - вырезке. Ниже располагается перстневидный хрящ (у женщин он более выражен, чем щитовидный). Сразу под ним на трахее пальпируется перешеек щитовидной железы и рядом с перешейком доли щитовидной железы. При низком расположении гортани, и, соответственно, щитовидной железы при глотательном движении гортань с трахеей поднимается вверх вместе с прикрепленным к трахее перешейком и долями. Пальпация не будет полноценной без обследования лимфатических узлов вдоль кивательных мышц на всем протяжении и надключичных областей с обеих сторон. Плотные, неправильной формы, не смещаемые узлы наиболее опасны в отношении возможного рака.
Ультрасонограмма щитовидной железы
Очень информативным является исследование УЗИ щитовидной железы (рис.1). Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. На что нужно обращать внимание: гипоэхогенность, наличие микрокальцинатов (макрокальцинаты свидетельствуют скорее не о злокачественном характере узла, а о длительности существования крупного узла), отсутствие по периферии ограничительного ободка, гипо - и аваскулярность очаговых изменений, дорзальное ослабление сигнала, солитарность, локализация узла в перешейке. Наиболее достоверными признаками злокачественности, из выше перечисленных, является гипоэхогенность узла и наличие в нем микрокальцината (данные признаки характерны для папиллярного рака).
УЗИ является достаточно чувствительным методом, однако с его помощью не представляется возможным определить, является ли узел злокачественной опухолью или нет. Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать клинического диагноза.
Пункционная аспирационная биопсия проводится под контролем ультразвука для выполнения цитологического исследования. Достоверность исследования колеблется от 34 до 98% . Такие различия объясняются тем, что для полноценного цитологического исследования необходимы следующие условия: специалист, который выполняет пункцию под контролем УЗИ, достаточное количество полученного материала, соблюдение правильной техники изготовления мазков, высоко квалифицированный врач - цитолог, на последнем этапе опытный врач – клиницист, который трактует заключение цитолога и сопоставляет с клиническими данными.
При несоблюдении данных условий диагностическая ценность исследования снижается. Вот какие заключения можно получить в результате цитологического исследования: доброкачественный характер образования в щитовидной железе (коллоидный узел, тиреоидиты). При активных формах тиреоидита возможна гиперплазия и атипия тиреоидного эпителия различной степени тяжести. Это связано с выраженной стимуляцией ТТГ.
Проводят исследование гормонального статуса, определяют уровень ТТГ, Т3, Т4, кальцитонина, тиреоглобулина. Хотя данные исследования не является специфичным в отношении выявления опухоли щитовидной железы, они помогают объективно оценить гормональный статус и правильно проводить консервативное лечение и наблюдение узлового зоба.
Тиреоглобулин - на дооперационном этапе информативность минимальная, а после выполнения тиреоидэктомии позволяет четко выявить наличие рецидива. Кальцитонин - данный анализ является опухолевым маркером медуллярного рака щитовидной железы, его повышение говорит о наличии медуллярного рака - первичного процесса, рецидива или метастатического процесса.
Изотопное сканирование. Показанием к проведению изотопного сканирования может быть ассиметричное увеличение одной из долей, неравномерное увеличение обеих долей железы и особенно подозрение на загрудинное расположение узлового зоба и наличие аберрантной ткани. После оценки накопления изотопа – «горячие», «теплые» и «холодные» узлы – выполняются УЗИ и пункционная биопсия. Данное обследование является ценным для выявления отдаленных метастазов папиллярного и фолликулярного раков ЩЖ.
Для дополнения предоперационного обследования необходимо УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной клетки, лучше КТ, особенно это касается детей, у которых отдаленное метастазирование в легкие встречается гораздо чаще, а обычная рентгенография грудной клетки имеет меньшую чувствительность.
Дата добавления: 2015-04-10; просмотров: 695;