Алгоритм реанимационных мероприятий

Обеспечение адекватного дыхания.Головной мозг должен непрерывно снабжаться кислородом, а уровень CO₂ крови не должен превышать нормальные значения. Адекватная оксигенация и PaCO₂ зависят от достаточного дыхания [Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986].

Восстановление проходимости дыхательных путей —первый этап выведения больного из коматозного состояния. Если имеется закупорка дыхательных путей, попытайтесь очистить их с помощью отсасывания, а затем произведите интубацию трахеи трубкой с манжетой. При этом соблюдайте осторожность, поскольку всякая дополнительная гипоксия может ухудшить состояние больного. Запрокиньте голову больного, приподнимите его нижнюю челюсть и начните искусственную

вентиляцию кислородом с помощью маски и мешка наркозного или дыхательного аппарата. При травме шейного отдела позвоночника интубацию следует произвести без разгибания шеи. Если немедленная интубация оказалась невозможной, произведите коникотомию. Раздражение трахеи может вызвать сильную адренергическую или вагусную реакцию, что можно предупредить легкой премедикацией с обязательным назначением атропина (0,5— 1 мг).

Искусственная вентиляция лег-ких.Если имеются выраженные дыхательные нарушения, следует применить респираторную поддержку путем ВИВЛ до завершения обследования. Для предотвращения гипо-вентиляции, кашля, мышечного напряжения могут быть использованы седация и мышечная релаксация. В этих условиях невозможно наблюдение неврологической картины, но существенно снижается риск вторичного ухудшения.

Режим И BJI устанавливают таким образом, чтобы можно было поддерживать PaO₂ выше 100 мм рт.ст., a PaCO₂ — в пределах 30—35 мм рт.ст. При тщательном наблюдении эндотрахеальную трубку можно оставлять в трахее на неделю и более. При вероятности длительной комы показана трахеостомия, которую необходимо сделать примерно через неделю от начала ИВЛ.

Помните! Каждая минута дыхательных или циркуляторных нарушений при коме увеличивает первичное повреждение мозга. Следует немедленно восстановить проходимость дыхательных путей и обеспечить оптимальный уровень кислорода и CO₂ в артериальной крови. Во всех случаях гиповенти-ляции показана ИВЛ.

Поддержание адекватного кровообращения.Кровообращение должно быть достаточным для адекват-

ного снабжения головного мозга кислородом. Обеспечьте мониторинг АД, частоты и ритма сердечных сокращений и проводите коррекцию нестабильных показателей гемодинамики и сердечных аритмий.

Установите систему для внутривенных вливаний, устраните гипо-волемию и, если необходимо, примените инотропные и вазоактивные вещества. При АД ниже 100 мм рт.ст. примените допамин, а при выраженной гипертензии — натрия нитропруссид или нитроглицерин. Редкий пульс может указывать на атриовентрикулярную блокаду и требует срочного электрокардиографического исследования для уточнения диагноза и проведения неотложной кардиостимулирующей терапии.

Восстановите ОЦК, CB, создайте умеренную гемодилюцию, примените средства для улучшения реологических свойств крови. Поддерживайте нормальный уровень ЦВД, поскольку его изменения могут быть причиной неадекватного мозгового кровотока и внутричерепной гипертензии.

В случаях отсутствия ауторегуля-ции мозгового кровотока, что следует предположить у любого больного с нарушенным сознанием, мозговой кровоток зависит исключительно от величины САД. Старайтесь поддерживать АД в среднем на уровне 100 мм рт.ст. Следите за тем, чтобы у пожилых больных оно не становилось значительно ниже привычного уровня, а у молодых — ниже 80 мм рт.ст.

Помните, что стабильная гемоди-намика без значительных колебаний АД и частоты пульса создает благоприятные условия для дальнейшего лечения и диагностики комы.

Контроль уровня глюкозы в крови.Возможность гипогликемии следует предположить во всех случаях комы, поэтому рекомендуется ввести глюкозу как энергетический субстрат

для мозга, предварительно сделав анализ крови на сахар, но не дожидаясь его результата. Разовая доза глюкозы равна 25 г (50 мл 50 % раствора). При продолжающейся гипогликемии эта доза может оказаться недостаточной. Риск стойкого поражения мозга при гипогликемии опаснее временного повышения уровня глюкозы в крови и гиперос-молярности в пределах 300 — 320 мосм/л. Выявленная гипергликемия должна быть также устранена. Нормальный уровень глюкозы крови — важное условие для лечения комы.

Снижение внутричерепного давления. Гипервентиляция.С целью снижения внутричерепного давления применяют гипервентиляцию, поскольку она вызывает вазокон-стрикцию артериол мозга и мягкой мозговой оболочки. Рекомендуемый уровень PaCO₂ 20—30 мм рт.ст. Это способствует снижению церебрального кровотока, церебрального объема и внутримозгового давления. Недостатками метода являются ги-поперфузия и снижение DO₂ вследствие сдвига кривой диссоциации влево. Эффект гипервентиляции может истощиться через сутки после начала лечения. Гипервентиляция показана только при повышенном внутричерепном давлении. Этот метод не следует применять у лиц со сниженным мозговым крово-током. Наибольший положительный эффект наблюдается у молодых субъектов с преобладанием симптоматики отека мозга при интактной функции ствола. Во всех других случаях показана нормовентиляция.

Применение маннитола.Эффективность маннитола связывают с тем, что он, как и другие осмотические диуретики, снижает внутричерепное давление. Одним из важных условий лечебного действия этого препарата является интактность ге-матоэнцефалического барьера. В тех случаях, когда гематоэнцефаличес-кий барьер поврежден, маннитол не

применяют из-за возможности отека в зонах повреждения.

В последнее время было установлено, что при нарушении ауторегу-ляции мозгового кровотока манни-тол может увеличивать последний, а снижение внутричерепного давления будет выражено значительно меньше. Кроме того, нельзя забывать о ребаут-фазе, возникающей после применения маннитола. Ряд исследователей подтверждают эффективность использования низких доз маннитола (0,25 г/кг) под контролем внутричерепного давления.

Если при обследовании у больного обнаружена субдуральная или эпидуральная гематома и состояние его ухудшается, необходимо срочное удаление гематомы путем наложения фрезевых отверстий.

Нельзя забывать и о существовании экстрацеребральных факторов повышения внутричерепного давления. К ним относятся гипоксия, ги-перкапния, нарушения дренажной функции бронхов, кашель, судороги, повышение ЦВД и др. Все они в процессе лечения должны быть по возможности устранены.

Снятие судорог.В случае повторных судорожных припадков или ге-нерализованных судорог, независимо от их причины, необходимо провести срочную антисудорожную терапию, поскольку судороги углубляют мозговые нарушения. Для снятия судорог внутривенно вводят диазепам (седуксен) в дозе от 3 до 10 мг, а при недостаточном эффекте инфузии или повторении судорожного припадка необходим барбитуровый наркоз. Первоначальная доза тиопентала-натрия составляет 100— 150 мг (10—15 мл 1 % раствора). Затем его вводят постоянно (лучше с помощью инфузомата) со скоростью 150 мг/ч. Обычно при барбитуровом наркозе требуются проведение ИВЛ и непрерывный контроль за гемодинамикой. При очаговых эпилептических припадках назначают противосудорожные препараты.