Препараты. Морфин – сильный агонист опиатных рецепторов, основной препарат при лечении тяжелого болевого синдрома

Морфин – сильный агонист опиатных рецепторов, основной препарат при лечении тяжелого болевого синдрома. Используется для премедикации, послеоперационного обезболивания. В неотложной кардиологии применяется для купирования ангинозного синдрома, острой левожелудочковой недостаточности.

Начало действия при п/к введении отмечается через 10-15 мин, при приеме внутрь – через 20-30 мин, продолжительность действия – 3-5 часов.

Обычная разовая анальгетическая доза морфина при в/в и п/к введении составляет 10 мг. Максимальная суточная доза для взрослых – 50 мг, но у онкологических больных с синдромом хронической боли она может достигать и 1 г.

Выпускается (морфин, морфин гидрохлорид) в виде 1% раствора для инъекций по 1 мл (ампулы, шприцы-тюбики). При лечении хронической боли выпускается для приема внутрь в таблетках, таблетках депо и замедленного высвобождения.

Тримеперидин (промедол) – синтетический агонист опиатных рецепторов, уступающий морфину по обезболивающей активности в 2-4 раза. В меньшей степени повышает тонус гладких мышц кишечника, обладает спазмолитическим действием в отношении бронхов, мочеточников, что делает его применение предпочтительнее для купирования послеоперационной боли. Применяется для премедикации. При невозможности использования морфина может применяться для купирования ангинозных болей, острой левожелудочковой недостаточности.

При п/к введении эффект развивается через 10-20 мин и продолжается 3-4 часа. При приеме внутрь действует в 1,5-2 раза слабее, чем при парентеральном введении в связи с выраженным метаболизмом при первичном прохождении через печень.

Выпускается в виде 1 и 2% растворов для инъекций по 1 мл (ампулы, шприцы-тюбики); для приема внутрь – таблетки по 25 мг.

Фентанил – мощный синтетический агонист опиатных рецепторов короткого действия, превосходящий морфин по обезболивающему эффекту в 100 раз. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер; через 2 мин. после в/в введения вызывает анальгезию. Длительность действия после однократного введения не превышает 30 мин. Применяется исключительно для анальгезии во время хирургических операций.

Выпускается в виде 0,005% раствора для инъекций по 1, 2 мл (ампулы). Трансдермальная форма в виде пластыря используется для лечения тяжелого болевого синдрома, преимущественно у онкологических больных.

Кодеин – агонист опиатных рецепторов с низкой анальгетической активностью, использующийся для лечения несильной острой и хронической боли чаще в комбинации с НПВП (парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой, ибупрофеном). В больших дозах вызывает возбуждение. К кодеину развивается зависимость, но значительно менее выраженная, чем к морфину. В качестве симптоматического средства используется при сухом кашле.

Анальгетический эффект развивается через 30-60 мин после приема внутрь и длится 4-6 часов.

Применяется внутрь по 10-60 мг, каждые 3-6 часов. Высшая суточная доза – 120 мг.

Выпускается в виде субстанции; официнальные формы зарегистрированы в РФ лишь как комбинированные препараты.

Буторфанол (морадол, стадол) – агонис-антагонист опиатных рецепторов. По сравнению с морфином обладает большей обезболивающей активностью, в меньшей степени угнетает дыхание и имеет меньший наркогенный потенциал. Продолжительность действия – 3-4 часа. Не влияет на тонус сфинктеров, моторику ЖКТ. В раннем послеоперационном периоде после анестезии на основе фентанила может уменьшать остаточные эффекты фентанила, в том числе депрессию дыхания, оказывая собственный анальгетический эффект. Применяется при умеренном и выраженном болевом синдроме, для премедикации, при общем обезболивании. Нельзя применять совместно с агонистами опиатных рецепторов из-за антагонистической активности.

Применяется по 1-2 мг в/в, 2-4 мг в/м, с повторными введениями через 3-6 часов. У пожилых, больных с нарушением функции печени и/или почек дозу уменьшают в два раза, а интервал между введениями составляет 6 часов.

Выпускается в виде 0,2% раствора для инъекций по 1 и 2 мл (ампулы).

Трамадол (трамал, маброн, традол) – синтетический опиоид со смешанным механизмом действия. Применяется для лечения боли умеренной интенсивности. В терапевтических дозах значительно реже вызывает опасные нежелательные действия, свойственные морфину. Вероятность развития толерантность и резистентности очень мала даже при многомесячном применении; синдром отмены слабо выражен по сравнению с другими опиоидными анальгетиками. Наиболее частыми нежелательными действия являются сухость во рту, сонливость, тошнота. Однако их интенсивность невелика и, как правило, не требует отмены препарата.

При приеме внутрь обезболивающее действие развивается через 20-30 мин и продолжается 4-6 часов.

Первая доза при болевом синдроме составляет 50-100 мг. Суточная доза не должна превышать 400 мг, а для пациентов старше 75 лет – 300 мг. У пациентов с ХПН и заболеваниями печени требуется корректировка дозы.

Выпускается в капсулах по 50 мг; в каплях (флаконы) и растворе-каплях для приема внутрь (флаконы, флаконы с дозатором и флаконы с капельницей) 100 мг в 1 мл по 10 и 96 мл; в таблетках замедленного высвобождения (ретард) по 100, 150 и 200 мг (с длительностью действия до 10-12 часов); в ректальных суппозиториях по 100 мг и в виде 5% раствора для инъекций (ампулы) по 1 и 2 мл.

Пентазоцин (фортрал) – агонист-антагонист опиатных рецепторов, уступающий по обезболивающей активности буторфанолу, но превосходящий его по частоте нежелательных действий и наркогенному потенциалу.

Для обезболивания применяется по 30-60 мг в/в, в/м, п/к с интервалом в 2-4 часа, внутрь – по 50 мг 3-4 раза в день; максимальная суточная доза при приеме внутрь – 350 мг.

Выпускается в виде таблеток по 50 мг и 3% раствора для инъекций 1 мл (ампулы).

Антагонист опиатных рецепторов

Налоксон (налоксон, наркан) – универсальный антагонист опиатных рецепторов, вытесняющий опиоиды из связи со всеми подтипами рецепторов. Применяется при передозировке опиоидов, при угнетении дыхания, вызванного опиоидами, и в ситуациях, когда причина респираторной депрессии не установлена.

При в/в введении действие начинается через 2 минуты, при п/к и в/м – менее чем через 5 минут; максимальный эффект достигается через 5-15 минут; его длительность зависит от дозы и пути введения и может составлять 45 минут (при в/в введении существенно меньше). После прекращения действия возможно повторное развитие нарушений дыхания, т.к. длительность действия опиоида может быть больше, чем налоксона.

С осторожностью применяется у наркоманов (провокация синдрома отмены). Не установлена безопасность у беременных и детей.

Нежелательное действие: при быстром введении и применении больших доз может развиться артериальная гипотензия или гипертензия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, отек легких, судорожный синдром, тремор, потливость, тошнота, рвота; возможны аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

При угрожающих жизни состояниях применяется в/в в дозе от 0,4–0,8 мг, до 2,0 мг. Для пролонгации эффекта часть дозы возможно ввести в/м или п/к. При отсутствии эффекта дозу можно повторить через 2-3 минуты. Если после суммарной дозы 10 мг через 10 минут после введения налоксона нет ответа, то следует пересмотреть диагноз.

У детей в/в применяют дозы 0,01 мг/кг.

При послеоперационном наркотическом угнетении дыхания налоксон вводят в/в по 0,1–0,2 мг каждые 2–3 мин, стремясь восстановить дыхание с сохранением частичного обезболивания.

Выпускается в виде раствора для инъекций (ампулы) 0,4 мг/мл по 1 мл.

Контрольные вопросы

1. Трамадол отличается от морфина тем что:

А. Крайне редко вызывает в терапевтической дозе угнетение дыхания.

Б. Вызывает более сильную физическую и психическую зависимость.

В. Часто вызывает брадикардию.

Г. Более эффективно купирует сильную боль.

Д. Все вышеуказанное справедливо.

2. Какими нежелательными действиями не обладает морфин?

А. Задержка мочи.

Б. Запоры.

В. Физическая зависимость.

Г. Острая печеночная энцефалопатия.

Д. Мышечная слабость.

3. Каковы показания к применению налоксона?

А. Угнетение дыхания при передозировке барбитуратов.

Б. Купирование сильных болей.

В. Угнетение дыхания, вызванное опиоидами.

Г. Купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда у наркомана.

Д. Премедикация.

4. Что характерно для кодеина?

А. Применяется для купирования болей слабой и умеренной интенсивности.

Б. Обладает противокашлевым действием.

В. Вызывает значительно менее выраженную зависимость по сравнению с морфином.

Г. В больших дозах вызывает возбуждение.

Д. Все вышеуказанное справедливо

5. Какое из приведенных утверждений ошибочно?

А. Комбинация кодеина и парацетамола обладает более выраженным анальгетическим эффектом, чем монокомпонентные препараты.

Б. Налоксон применяется при нарушениях дыхания, вызванных опиатами.

В. Парентеральное введение анальгетиков применяется при купировании острого болевого синдрома.

Г. Для купирования послеоперационной боли после экстракции зуба применяется промедол.

Д. Назначение наркотических анальгетиков у онкологических больных не ограничено развитием физического пристрастия.

6. Что характерно для агонистов-антагонистов опиатных рецепторов?

А. Могут вызывать синдром отмены у больного с зависимостью к морфину.

Б. Вызывают более сильную физическую зависимость чем морфин.

В. Вызывают угнетение дыхания при использовании в терапевтических дозах.

Г. Не обладают наркогенным потенциалом.

Д. Используются при купировании боли слабой интенсивности.

7. Что верно в отношении фентанила?

А. Синтетический опиоид с выраженным анальгетическим эффектом.

Б. Обладает коротким действием при парентеральном введении.

В. Может применяться трансдермально.

Г. Быстро вызывает формирование физической зависимости.

Д. Все вышеуказанное верно.

8. При каких заболеваниях требуется снижение дозы опиоидов?

А. ИБС.

Б. Артериальная гипертензия.

В. Хронические заболевания печени.

Г. Остеоартроз.

Д. Гипертиреоз.

9. Какое утверждение справедливо?

А. Наркотические анальгетики противопоказаны пожилым больным.

Б. Морфин вызывает повышение давления в легочной артерии.

В. Трамадол не вызывает нарушений мочеиспускания.

Г. Налоксон применяется для премедикации.

Д. Комбинация ацетилсалициловой кислоты и кодеина применяется для купирования выраженного болевого синдрома.

10. Какое утверждение неправильно в отношении буторфанола?

Е. Агонист-антагонист опиатных рецепторов.

Ж. Применяется как компонент премедикации и общей анестезии.

З. Как антагонист опиатных рецепторов действует слабее налоксона.

И. Реже вызывает физическую зависимость, чем морфин.

К. Применяется совместно с фентанилом и другими агонистами опиатных рецепторов.