Глава 18. Седативные средства и антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Под психотропными (психофармакологическими) средствами понимают лечебные препараты, оказывающие преимущественное действие на психику. Эти средства действуют через системы нейромедиаторов, передающих нервные импульсы с окончания одного нейрона на другой через синаптическую щель. К подобным медиаторам относятся норадреналин, дофамин (D), серотонин (5-НТ), ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), гистамин, опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины), простагландины. Кроме того психотропные препараты изменяют биохимические и электрические процессы в ЦНС, воздействуя на биохимические процессы, связанные с энзимами, рецепторами, ионными канальцами, системами нейротрансмиттеров и мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата, связываются с различными подтипами пре- и постсинаптических рецепторов или их составными частями.

Локализация нейронов, функционирующих с участием изученных нейромедиаторов, позволяет предположить наличие образований, в которых находятся точки приложения препаратов, применяемых при психических заболеваниях:

- кора головного мозга,

- ретикулярная формация (внимание, возбуждение, тревога),

- лимбическая система (аффективное или эмоциональное содержание),

- гипоталамус (регуляция вегетативной нервной системы, гипофизарно-эндокринный контроль).

Классификация психотропных препаратов представлена на рис. 19.1. Из нее видно, что препараты, в зависимости от особенностей влияния на ЦНС, делятся на:

- Психолептики – обладающие успокаивающим (депримирующим) действием (нейролептики, транквилизаторы, седативные).

- Психоаналептики – обладающие активизирующим, стимулирующим действием (антидепрессанты, психостимуляторы, адаптогены).

- Нормотимики - препараты, обладающие профилактическим действием при фазно- и периодически протекающих психозах (соли лития).

- Психодизлептики – препараты, вызывающие кратковременные психотические состояния (в психиатрии и наркопсихотерапии используется кетамин, используются в научных целях для моделирования психических состояний).

В данной главе в основном будут рассмотрены седативные препараты и транквилизаторы.

Транквилизаторами (от лат. tranquillo-are - делать спокойным, безмятежным) называются лекарственные средства, уменьшающие ощущение тревоги, страха и эмоциональной напряженности, при минимальном подавлении ЦНС. Так как основное их действие связано с подавление тревоги, их еще называют анксиолитиками. Препараты данной группы широко используются в медицине для лечения состояния тревоги, бессонницы, панических расстройств, судорожных припадков, спазмов скелетной мускулатуры, как компонент наркоза и аналгезии. Транквилизаторы, способные вызывать сон, укорачивая период его наступления и/или удлиняя его продолжительность, используются как гипнотики (снотворные). Средства, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации, называются дневными транквилизаторами.

Показания к применению в стоматологии:

- Для уменьшения психоэмоционального напряжения, чувства страха перед визитом к стоматологу;

- В качестве премедикации перед местной анестезией или общим обезболиванием;

- Как компонент общего обезболивания;

- Для купирования спазма лицевых мышц, связанного с нарушением прикуса и поражением височно-нижнечелюстных суставов;

- Для оказания неотложной помощь при судорожном синдроме.

Классификация. Существует несколько классификаций анксиолитиков в зависимости от особенностей их действия, химической структуры и т.д.

В зависимости от химической структуры анксиолитики подразделяются на производные бензодиазепина – наиболее многочисленная, эффективная и часто применяемая группа и производные других химических структур (табл. 18.1). Их можно также разделить на собственно транквилизаторы (диазепам и др.), снотворные препараты (нитразепам, флюнитразепам, мидазолам, золпидем и др.), седативные средства (комбинированные препараты с барбитуратами, фито-препараты и др.). Выделяют препараты длительного действия (например, диазепам, феназепам, нитразепам), средней длительности действия (хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам, алпразолам и др.) и короткого действия (мидазолам, триазолам).

Согласно классификации Д.А. Харкевича, по механизму действия анксиолитики можно разделить на следующие группы:

- агонисты бензодиазепиновых рецепторов (диазепам, феназепам и др.);

- агонисты серотониновых рецепторов (буспирон);

- вещества разного типа действия (бенактизин и др.).

Таблица 18.1. Классификация транквилизаторов в зависимости от структуры.

Механизм действия.

Основные транквилизаторы – бензодиазепины связываются со специфическими рецепторами (бензодиазепиновыми), расположенными на мембранах нейронов, и увеличивают чувствительность ГАМКА-рецептора к его медиатору. Благодаря этому усиливается тормозящее действие гамма-аминомасляной кислоты на передачу нервных импульсов во всех отделах ЦНС. В зависимости от дозы бензодиазепины оказывают угнетающее влияние на ЦНС разной степени выраженности: от слабого седативного до снотворного, а при передозировке – до комы.

Транквилизаторы других химических групп также способны связываться с ГАМК-рецепторами в лимбической системе. Фенибут воздействует на ГАМК-рецепторы в ЦНС, облегчает ГАМКергическую передачу импульсов, улучшает биоэнергетические процессы в головном мозге. Некоторые препараты влияют на центральные гистаминовые рецепторы Н1-типа. Производные дифенилметана активно влияют на холинергические системы мозга, в связи, с чем их называют также центральными холинолитиками. Производные пропандиола выраженного влияния на бензодиазепиновые и холинергические рецепторы не оказывают.

Некоторые препараты оказывают ингибирующий эффект на полисинаптические рефлексы и передачу по вставочным нейронам и в высоких дозах могут подавлять проведение по нейромышечному синапсу, за счет чего вызывают миорелаксирующее действие.

Основные терапевтические эффекты. Традиционно у транквилизаторов выделяют 6 основных эффектов, выраженность каждого из которых и их соотношение у разных препаратов варьируют в широких пределах.

Седативное действие заключается в подавлении реакции на постоянные раздражители со снижением уровня спонтанной активности и мышления.

Анксиолитическое или транквилизирующее (успокаивающий) действие проявляется уменьшением тревоги, страха, эмоциональной напряженности.

Миорелаксантное (центральное миорелаксантное) действие может рассматриваться как положительный клинический эффект при применении анксиолитиков для снятия напряжения, чувства страха, возбуждения, а также при мышечных спазмах и при общей анестезии, однако нередко возникающее ощущение слабости, вялости, усталости лимитирует использование транквилизаторов.

Снотворное или гипнотическое действие в виде уменьшения длительности периода засыпания, количества пробуждений и увеличения общей продолжительности сна в зависимости от применяемой дозы присуще всем бензодиазепинам, но особенно – препаратам с коротким Т1/2.

Вегетостабилизирующее действие заключается в регулировании деятельности вегетативной нервной системы; оно используется для купирования нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных кризов.

Противосудорожное действие проявляется в дозах, не вызывающих глубокое подавление функции ЦНС, т.е. при сохранении умственной и физической активности, и развивается, благодаря непосредственному подавлению судорожной активности ЦНС.

Имеется еще, по крайней мере, 2 важных терапевтических эффекта, используемых при проведении обезболивания.

1. потенцирование действия наркотических и ненаркотических анальгетиков.

2. антеградный амнестический эффект, то есть ослабление кратковременной (оперативной) памяти и затруднение вспоминания событий, произошедших во время действия препарата; достигается при парентеральном введении бензодиазепинов с целью премедикации.

У некоторых анксиолитиков можно выделить дополнительные эффекты:

- психостимулирующий и тимоаналептический;

- антифобический.