Клинические особенности применения анестетиков

А. Ингаляционные анестетики

Кроме способности вызывать наркоз, общие анестетики обладают еще некоторыми свойствами, которые могут использоваться в терапевтических целях. Так, галотан вызывает бронходилатацию, что используют при угрожающем жизни приступе бронхиальной астмы. Галотан, изофлуран, энфлуран вызывают расслабление мускулатуры матки, тогда как дигидроген оксид не влияет на ее тонус.

Однако чаще дополнительные свойства анестетиков служат противопоказаниями к их применению (табл. 16.5).

Таблица 16.5. Противопоказания к применению ингаляционных анестетиков.

С особой осторожностью следует применять ингаляционные анестетики у пациентов групп риска:

- Возраст старше 60 лет.

- Заболевания печени и почек.

- Порфирия.

- Эпилепсия или судорожные припадки в анамнезе.

- Нарушения ритма и проводимости.

- Застойная сердечная недостаточность.

- Гиповолемия.

- Черепно-мозговая травма, внутричерепные опухоли, повышение внутричерепного давления.

- ХОБЛ, эмфизема легких.

- Применение препаратов, с которыми взаимодействуют общие анестетики.

- Факторы риска гепатотоксического действия (см. выше).

- Дефицит витамина B12 (при применении динитрогена оксида).

Применение при беременности. У беременных, подвергавшихся оперативному вмешательству и анестезии по поводу сопутствующего заболевания, повышен риск прерывания беременности, однако неясно, что служит этому причиной – само заболевание, операция, анестезия или же сочетание всех факторов.

В первом триместре и в период родов противопоказан галотан. На протяжении всей беременности противопоказан энфлуран. Изофлуран нельзя использовать при абортах (угроза усиления кровотечений).

В третьем триместре применение ингаляционных анестетиков может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Динитрогена оксид ингибирует В12-зависимые ферменты, участвующие в синтезе ДНК, и у беременных назначается с осторожностью.

Применение при лактации. Энфлуран противопоказан при кормлении грудью. Галотан проникает в материнское молоко, однако прямых указаний на то, что при лактации его применять нельзя не имеется.

Применение у детей динитрогена оксида, галотана, энфлурана, изофлурана допустимо при тщательном мониторировании частоты и глубины дыхания, пульса, АД, рефлексов.

Б. Ненгаляционные анестетики

При внутривенном введении средств для наркоза анестезия развивается очень быстро и носит кратковременный характер. Поэтому неингаляционные анестетики используются при кратковременных манипуляциях, в качестве средств для вводного наркоза или в комбинации с ингаляционными анестетиками при более длительных вмешательствах.

Некоторые из этих препаратов, например барбитураты, пропофол вызывают глубокий сон, угнетая сознание, но не обладают собственно анальгетическим эффектом. Барбитураты вызывают отчетливую миорелаксацию. У них, особенно у тиопентала натрия, имеется выраженная противосудорожная активность и способность понижать метаболизм в клетках головного мозга, потребление ими глюкозы и кислорода.

Таблица 16.6. Противопоказания к применению неингаляционных анестетиков.

С особой осторожностью и в меньших дозах кетамин и барбитураты применяют у пациентов групп риска (табл. 16.7).

Таблица 16.7. Факторы риска развития нежелательных действий.

Другие неингаляционные анестетики, такие как кетамин, вызывают соматическую анальгезию при неполном угнетении сознания, но не обладают достаточной висцеральной анальгетической активностью. Соматическая анальгезия, вызываемая кетамином, развивается на фоне состояния, напоминающего нейролептанальгезию. При этом отсутствует миорелаксирующий эффект, отмечается невыраженное расслабление мускулатуры бронхов. В фазе наркоза сохраняются рефлексы с глотки и гортанный (клинически очень важно сохранение рвотного и кашлевого рефлексов).

На фоне применения пропофола снижается мозговой кровоток и метаболизм, внутричерепное и внутриглазное давление. Препарат обладает определенным противорвотным действием, вследствие чего рвота и тошнота при его использовании развиваются редко. Пробуждение после анестезии наступает быстрее и с меньшими неприятными явлениями, чем при применении барбитуратов.