Трахеостомия

В недавнем прошлом трахеостомия была методом выбора при длительной ИВЛ, особенно у больных и центрогенной и нервно-мышечной ОДН. В последние годы в связи с улучшени­ем качества эндотрахеальных трубок и внедрением методов проведения ИВЛ и ВВЛ через маски к трахеостомии стали прибегать достаточно редко.

Техника трахеостомии. Операцию лучше про­изводить после ликвидации гипоксии и стабилизации обще­го состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, как любую полостную операцию.

Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии с добавлением местного обезболивания для гидравлической пре­паровки тканей. Под плечи больного подкладывают попере­чный валик высотой 10—12 см. Разрез кожи длиной 4—5 см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6—7 см на 1,5—2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до тра­хеи по «белой линии» шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не смес­титься в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических осо-

Рис. 3.2. Разрез трахеи при трахеостомии.

бенностей. Не следует чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабже­ние её хрящей (опасность развития Рубцовых осложнений). Разрез тра­хеи целесообразно производить сле­дующим образом. Кольца прошива­ют двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками. За­тем между ними рассекают скаль­пелем два кольца трахеи (лучше второе и третье). От верхнего и нижнего концов вертикального раз­реза в горизонтальном направле­нии рассекают межхрящевые промежутки в обе стороны на 0,4—0,5 см. Таким образом, образуются две «створки», кото­рые легко разводятся и пропускают канюлю с манжетой (рис. 3.2). Лигатуры, держащие створки, отсекать-не следует; их выводят наружу, и они значительно облегчают смену канюли в течение первых 5—7 сут после операции.

При выполнении трахеостомии у больных, которым предпола­гается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес), рекомен­дуется подшивать края разреза трахеи к краям кожной раны.

Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две мар­левые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки, которые связывают между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязывае­мым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к коже, так как в процессе ИВЛ и последующего канюленосительства в любой момент может возникнуть необходимость в срочном извлечении и смене канюли.

Показания к трахеостомии:

— необходимость проведения респираторной поддержки у больных с травмами и заболеваниями лица, дна полости рта и гортани;

— необходимость улучшить условия для санации и лаважа дыхательных путей.

Необходимость в длительной ИВЛ не является прямым по­казанием к трахеостомии. При правильно организованном уходе за больным респираторная поддержка может быть осу­ществлена в течение очень длительного времени (до года по опыту некоторых клиник) через эндотрахеальную трубку.