Трахеостомия. Показания и осложнения.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

Специальные инструменты для трахеостомии: острый крючок (1), расширитель трахеи (2), трахеостомическая канюля (3), внутренняя трубка канюли (4)

Показания:

а) механическая непроходимость верхних дыхательных путей (проводят для предотвращения асфиксии)

б) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей (проводят для удаления продуктов секреции и аспирации

в) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких

Виды трахеостомии:

а) верхняя – вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы

б) нижняя – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы

Техника верхней трахеостомии:

а – разрез кожи по срединной линии шеи; б – в ране видная белая линия шеи; в – внутришейная фасция рассечена поперечными разрезами; г – трахея взята на крючки, рассечены ее хрящи; д – первый этап введения трубки; е – трубка введена в трахею

1. Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.

2. Обнажаем грудинно-ключично-сосцевидные и грудинно-щитовидные мышцы правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, находим перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

3. Рассекаем листок внутришейной фасции в поперечном направлении, отделяем перешеек от трахеи и отодвигаем его тупым путем книзу, обнажая верхние хрящи трахеи.

4. Фиксируем гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, кладем указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку гортани) вскрываем третий, а иногда и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель вверх от перешейка к гортани.

5. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается. Наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеостомическую рану вставляется расширитель.

6. Раздвигаем расширитель, берем трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек шеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводим ее в просвет трахеи.

7. Расширитель извлекаем, канюлю поворачиваем так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

8. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества верхней трахеостомии: 1. большая доступность трахеи вследствие ее поверхностного расположения 2. отсутствие здесь крупных сосудов

Недостатки верхней трахеостомии: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Техника нижней трахеостомии.

1. Разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи и проникаем в надгрудинное межапоневротическое пространство.

2. Тупо разъеденяем клетчатку, отодвигаем книзу венозную яремную дугу, рассекаем лопаточно-ключичную фасцию и обнажаем мышцы (грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную) правой и левой половин шеи.

3. Раздвинув мышцы в стороны, разрезаем пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникаем в претрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживаем венозные сплетения и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязываем и пересекаем, а перешеек щитовидной железы оттягиваем кверху.

4. Трахею освобождаем от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекаем четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель держим как при верхней трахеостомии и направляем его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.

5. Дальнейшие приемы – как при верхней трахеостомии.

Преимущества: 1. редкое развитие после нижней трахеостомии стеноза дыхательного горла 2. отсутствие травмы голосового аппарата

Недостатки: опасность повреждения плечеголовного ствола

Осложнения трахеостомии:

1. Осложнения, возникающие в процессе выполнения операции – чаще возникают из-за ошибок, допущенных во время операции:

а) разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению вен шеи, а иногда и сонной артерии

б) недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии

в) длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли

г) ранения задней стенки трахеи и пищевода

д) перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая трахеи рассечена, а просвет трахеи вскрыт (иначе возможно введение канюли в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой в просвет трахеи и усилению асфиксии)

2. Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара

3. Осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде после выписки больного из стационара

Крикоконикотомия-вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

Выполняется экстренно, когда нет времени для проведения трахеостомии (острая дыхательная недостаточность, травма гортани, обтурация ее просвета инородным телом).

Варианты вскрытия трахеи на различных уровнях:

1 – тиреотомия 2 – коникотомия 3 – крикотомия

4 – верхняя трахеотомия 5 – нижняя трахеотомия

Техника крикоконикотомии:

1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку.

2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.

3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

NB! Длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Общие принципы энуклеации зоба:

1. Операции на ЩЖ выполняются под местной анестезией (это позволяет контролировать появление афонии – признак повреждение гортанного нерва)

2. Доступ: разрез между ключицами над грудиной (но не воротникообразный разрез Кохера – он приводит к затруднению глотания из-за повреждения ansa cervicalis)

3. Опухоли удаляются ножницами (они раздавливают мелкие сосуды, препятствуя большой кровопотере)

Энуклеация (вылущивание) зоба ЩЖ:

Показание: доброкачественные опухоли ЩЖ

Схема энуклеации зоба: 1 – висцеральный листок внутришейной (IV) фасции шеи; 2 – фиброзная капсула ЩЖ; 3 – собственная капсула узла; 4 – линия вылущивания узла

1. Долю ЩЖ вместе с узлом выводим в рану. Надсекаем фиброзную капсулу доли в месте, где не видно сосудов, с последующим выделением узла по всей окружности до капсулы узла.

2. Сосуды у основания узла пересекаем над зажимом.

3. Удаляем узел, подтягивая его и пересекая тяжи ткани, идущие к узлу.

4. Лигируем оставшиеся тяжи ткани. Края образованного дефекта ушиваем непрерывным швом.

Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву:

Показание: диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб

1. Обнажаем переднюю и большую части боковой поверхности ЩЖ, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в ней сосудами.

2. Под париетальную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина для блокады подходящих к железе экстра- и интраорганных нервов.

3. Обе доли ЩЖ тупо отделяют от окружающих тканей без вывихивания

4. Обрабатываем сосуды, начиная с верхнемедиальной части ЩЖ и рассекая ее связки, идущие к хрящам гортани. Следует помнить о том, что здесь проходит верхний гортанный нерв.Освобождаем последовательно верхний полюс, заднебоковые отделы, нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с висцеральным листком внутришейной фасции отодвигаем в стороны до границ намеченой линии резекции.

NB! Перевязка сосудов ЩЖ в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой ЩЖ позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез, обеспечивает минимум травматизации ткани, ограничивает кровопотерю во время операции.

5. Рассекаем капсулу ЩЖ и обнажаем ее паренхиму. Перевязываем перешеек ЩЖ двумя шелковыми лигатурами по бокам и рассекаем над разомкнутым зажимом, введенным между перешейком и трахеей.

6. Производим резекцию доли ЩЖ, начиная со стороны трахеи и делая ее клиновидно с с оставлением небольшого участка ткани массой 3-6 г (профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза). При этом осуществляем котроль пальцем задне-боковой поверхности ЩЖ, прикрывающей нижние гортанные нервы и паращитовидные железы.

7. Ревизия раны, гемостаз, наложение швов на мышцы и кожу.

Осложнения, возникающие во время операции:

а) кровотечение

б) повреждение гортанных нервов

в) удаление околощитовидных желез

г) повреждение гортани и трахеи

д) возникновение воздушной эмболии

Осложнения, возникающие после операции:

а) кровотечения с развитием гематомы

б) парез и паралич гортанных нервов

в) гипопаратиреоз

г) осложнения со стороны раны

д) рецидив токсического зоба