После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.

Интубация и пребывание пациента в О И Т могут быть необходи­мы в последующие 24—48 ч, хотя есть сообщения об эффек­тивности во многих случаях двух доз антибиотиков и корот­кого (6 ч) курса инвазивной поддержки дыхательных путей.

Осложнения

Генерализация инфекции, вызвавшей эпиглоттит. Гипоксемия. Гиперкарбия.

Отек легких вследствие негативного давления вдоха при обструкции дыхательных путей.

Рекомендуемая литература

Adair J. С., Ring W. H.: Management of epiglottitis in children. Anesth.

Analg. 54:622, 1975. Crockett D. M., Healy G. В., Me GUI T. J., Friedman E. M.: Airway

management of acute supraglottitis at the Children's Hospital, Boston:

1980-1985. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 97:114, 1988. Davis H. W., Gartner J. C., Galvis A. G. et al.: Acute upper airway

obstruction: croup and epiglottitis. Pediatr. Clin. North Am. 28:859, 1981. GerberA. С., Pfenninger J.: Acute epiglottitis: management by short duration

of intubation and hospitalization. Intensive Care Med. 12:407, 1986. Goldhagen J. L.: Supraglottitis in three young infants. Pediatr. Emerg. Care

5:175, 1989. Hannallah R. S.: Epiglottitis. p. 277. In Stehling L. (ed): Common Problems

in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992. Holbrook P. R., Zaritsky A. L.: Pediatric intensive care, p. 661. In Motoyama

E. K., Davise P. J. (eds). Smith's Anesthesia for Infants and Children,

5th. Ed. C. V. Mosby, St. Louis, 1990. Morrison J. E., Jr., Pashley N. R.: Retropharyngeal abscesses in children:

a 10-years review. Pediatr. Emerg. Care 4:9, 1988. Novotny W., Faden H., Mosovich L.: Emergence of invasive group A

streptococcal disease among young children. Clin. Pediatr. 31:596, 1992. Travis К. W., Todres I. D., Shannon D. C.: Pulmonary edema associated

with croup and epiglottitis. Pediatrics 59:695, 1977.

77. НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЕНТИЛЯЦИИ ПАЦИЕНТА С ОБЪЕМНЫМ ПРОЦЕССОМ СРЕДОСТЕНИЯ

Определение

Трахеальная или бронхиальная обструкция во время или после анестезии вследствие объемного процесса переднего средостения, препятствующая вентиляции легких.

Этиология

Внутреннее сдавление трахеи. Эрозия хрящей трахеи (трахеомаляция).

Примечание: во время спонтанной вентиляции пациент с объемным процессом переднего средостения компенсирует давле­ние опухоли на трахею. Ингаляционные анестетики и мышечные релаксанты снижают мышечный тонус, поддерживающий тра­хею. Положение пациента на спине ведет к увеличению размера опухоли и ее кровенаполнению. Даже в отсутствие внутреннего давления на трахею хрящевая ее система может быть ослаблена настолько, что станет возможным спадение трахеи.

Типичные случаи

У пациентов с лимфогранулематозом или(реже) неходжкинской лимфомой.

Средостение является местом первичной локализации лим­фогранулематоза в 54—81 % случаев, неходжкинской лимфомы — в 16—36 %.

У пациентов с диагностированными объемными процессами сре­достения вследствие тератомы, пузырной гигромы, тимомы, гемангиом, сарком, десмоидных опухолей, пери кард иальных цист и диафрагмальных грыж Morgagni.

Профилактика

Тщательное определение наличия признаков и симптомов симп­томатической трахеальной недостаточности;

непереносимость положения на спине.

Проведите спирометрию с определением кривой «поток—объем» в положении пациента сидя и лежа на спине для оценки ди­намики сдавления трахеи.

Если есть подозрение на объемный процесс средостения, следу­ет выполнить переднезаднюю и боковую рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки.

Размер объемного образования средостения и степень сдав­ления трахеи следует сопоставить с возрастными и по­ловыми нормами для данного пациента. Если поперечное сечение трахеи менее 50 % от расчетного, следует рас­сматривать возможность местной анестезии ТОЛЬКО для выполнения биопсии.

Возможно, следует подумать о предоперационной лучевой терапии (с защитой места биопсии) даже до гистологи­ческой диагностики, если риск обструкции дыхательных путей перевешивает необходимость немедленной гисто­логической диагностики. Во время индукции должен быть готов к применению жесткий

бронхоскоп.

Подумайте о жизнеспасающих методиках для пациентов высшей степени риска, например об изменении положения пациента и примененииАИК.

Проявления

Дооперационная симптоматика пациентов с объемным образова­нием средостения:

кашель;

диспноэ или ортопноэ;

цианоз;

стридор или стридорозное дыхание;

утомляемость;

синкопы;

головная боль.

Синдром верхней полой вены также заставляет думать об объем­ном образовании средостения:

отечность лица;

набухающие яремные вены;

отек соска зрительного нерва;

парадоксальная пульсация. Интраоперационные проявления:

невозможность поддержания проходимости дыхательных пу­тей;

трудности при введенииЭТТ;

невозможность вентиляции через ЭТТ;

гипоксемия;

гиперкапния.

У пациентов в бодрствующем состоянии объем, сдавливающий ЛА, может быть относительно бессимптомным, но во время индукции или даже седации у таких больных может развиться тяжелая, угрожающая жизни гипоксемия, требующая применения ИК.

Ситуации с похожими признаками

Обструкция верхних дыхательных путей на уровне входа в гортань, вызывающая стридор.

Анатомическая патология вен, вызывающая экстраторакаль-ное сдавление трахеи, трахео- или ларингомаляцию. Стридор при трахеобронхите или бактериальном трахеите. Пневмония.

зсн.

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм).

Как действовать

У пациентов с риском спасения трахеи при неизбежности приме­нения общей анестезии:

преоксигенируйте легкие;