Подпеченочная желтуха.

Различные механические препятствия со сдавливанием или обтурацией желчных протоков ведут к механической Ж. Наиболее часто такими причинами выступают камни, опухоль или стриктуры. Постепенно или после болевого приступа (желчная колика) развивается желтушное окрашивание слизистых, затем кожи. Свободный и связанный (глюкуронид) Б накапливается в крови. Печеночные функции (кроме билирубиновыделительной ) продолжительное время могут не страдать.

Холестаз (Хо)

Холестаз – это клинический синдром, в основе которого лежит нарушение тока желчи с задержкой в организме основных или некоторых компонентов желчи. Клиническая триада: тёмная моча, обесцвеченный кал и кожный зуд позволяет заподозрить Хо.

Алгоритм начальной диагностики двух вариантов нарушения тока Ж: в качестве первого шага рекомендует проведение УЗИ печени, желчных протоков и пузыря. Расширение протока выше места сужение и увеличение размеров пузыря подтверждает диагноз механической желтухи (камень, стриктура или опухоль головки поджелудочной железы – при большом желчном пузыре). На ранних этапах механической обструкции или склерозе протока расширение его обнаруживается не всегда. Целесообразно повторить УЗИ через 2-3 недели или месяц – два. Широко применяется КТ печени и желчных ходов. Наличие соответствующей аппаратуры и специалистов определяет второй шаг в диагностике внепеченочного холестаза – ретроградная эндос­копическая холепанкреатография и чрезкожная чрезпеченочная холеграфия. Методы позволяют уточнить уровень препятствия и разграничить некоторые варианты внутрипеченочного Хо (первич­ный склерозирующий холангит – желчные ходы в виде чёток). В от­дельных стационарах используется лапароскопия. Доказав наличие механической обтурации, можно рекомендовать хирургические методы лечения.

Сложен процесс дифференциации внутрипеченочного Хо. Перечень заболеваний, сопровождающихся нарушением тока Ж, включает большую группу заболеваний. С учетом их частоты можно составить следующий список (от частых к более редким заболева­ниям): гепатиты различной этиологии (холестатические варианты вирусных гепатитов), циррозы печени, семейные гипербилируби-немии, лекарственные желтухи (метилтестостерон, противозача­точные средства), желтуха у беременных (влияние эстрогенов). При этих заболеваниях Хо возникает как следствие внутриклеточного или внутридолькового нарушения выделения желчи. Нарушается функция мембран гепатоцита или перераспределяются белки – переносчики к базолатеральной мембране. Задерживается выделение желчных кислот, билирубина, Х-липопротеина, холестерина и его эфиров.

Хо может иметь место и вне дольки, на уровне желчных прото­ков с повреждением их эпителия: первичный билиарный цирроз (скринирующий метод – поиск антимитохондриальных антител), первичный склерозирующий холангит, бактериальный холангит, холангиома). Дифференциация всех этих заболеваний наиболее ре­зультативна на основании разумного сочетания всех методов иссле­дования больного. Среди них ведущее место занимает анамнез. Преклонение перед лабораторными и инструментальными методи­ками – частый источник диагностических ошибок. Для Хо типично повышение Б с увеличением обеих фракций. Но возможно разви­тие синдрома и без Ж. Другие лабораторные анализы включают оп­ределение ферментов Хо: щелочная фосфатаза (преимущественно печеночного происхождения!), гамма-глютамилтрансфераза, 5-нуклеотидаза. Растёт концентрация холестерина в крови с возникнове­нием ксантелазм, особого Х-липопротеина. В моче определяется билирубин. Полезно определение уровня трансаминаз, маркеров вирусов гепатита.

Пункционная биопсия печени назначается после исключения обтурационной Ж.

Расшифровка строения желчных кислот позволила выделить некоторые формы Хо с отсутствием первичных желчных кислот (лечение – ранняя заместительная терапия их аналогами).

Патология печени и организма в целом при Хо обусловлена повреждающим действием желчных кислот. Печеночно-клеточная недостаточность, цирроз может развиться спустя 3-5 лет.

Кожный зуд традиционно связывают с накоплением в крови желчных кислот. Однако, между интенсивностью зуда и концентра­цией ЖК нет четкой зависимости. Возникла гипотеза об выделении печенью специфического пруритогена. К числу веществ, обладаю­щих способностью вызывать зуд, относят эндогенные опиаты – преэнкефалины. Назначая антагонист опиоидов налоксон, удается уменьшить зуд.

Ряд проявлений Хо обусловлено нарушением всасывания жиро­растворимых витаминов. Дефицит витамина А ведёт к гиперкерато­зу, расстройству сумеречного зрения. Гиповитаминоз К – причина нарушения синтеза белков свёртывания крови и кровоточивости. Недостаток витамина Д (анамнез Хо более 2-х лет!) сопровождается остеопорозом, болями в костях, иногда переломами. Авитаминоз Е способствует нарушению нервно-мышечной передачи (мышечная слабость, атаксия).