Общие клинические особенности стенической формы

Дети с этой формой отличаются сравнительно равномерным недоразвитием как интеллектуально-мнестических, так и эмоционально-волевых функций. Приспособление к семейной ситуации, школьному коллективу, социальная адаптация в целом, как и овладение навыками письма, чтения и счета, у них находятся в большей мере, чем у детей с другими формами, в зависимости от уровня их психического развития. Ограниченности, бедности и уплощенности их мышления соответствуют примитивность и недостаточная дифференцированность аффективной сферы. Менее изменены влечения — пищевые, оборонительные и другие реакции. Относительная сила этих побуждений обусловливает более целенаправленное, устойчивое и организованное поведение. Однако, несмотря на определенную мотивированность отдельных поступков, их поведение в целом лишено творческой инициативы и любознательности. В посильной же для них умственной и физической деятельности они проявляют вполне удовлетворительную выносливость и прилежание.

У половины детей — резкое отставание развития речи. Одни дефекты речи зависят от нарушения произношения, а другие — от плохой дифференцированности слухового восприятия. Их словарный запас меньше, чем у представителей астенической формы. У детей со стенической формой различные успехи в учебе. Отмечаются удовлетворительные пространственные и отчасти временные представления. Расстройства внимания менее тяжелы и обнаруживаются лишь в сравнении с процессами устойчивости, распределенности и переключаемости внимания у здоровых детей.

У подавляющего большинства детей со стенической формой имеются довольно грубые нарушения памяти. Они выражаются в худшем непосредственном запечатлении наглядного и словесного материала, в невозможности использовать приемы осмысленного запоминания. В процессе припоминания, при воспроизведении они не проявляют достаточной активности. Индивидов с относительно хорошей механической памятью мало — около 20%.

Наибольшую часть индивидов с этой формой отличают живые, яркие, достаточно сильные и синтонные эмоциональные проявления. В связи с этим они стремятся к обществу сверстников, привязаны к родителям в большей мере, чем представители других форм. В целом же чувства этих детей отличаются недостаточной зрелостью, недиффе-ренцированностью. У 50% из них аффективные проявления были плохо сбалансированы. Почти у половины детей преобладающий фон настроения добродушный и беспечный, однако наличие стойкого, ничем не омрачаемого благодушия — значительная редкость. Поведение этих индивидов в меньшей мере по сравнению с представителями других форм носит импульсивный и хаотичный характер, однако и у них практически отсутствует борьба мотивов. Они почти не учитывают возможные последствия своих действий. Все же, несмотря на это, их в сравнении с представителями других форм можно считать наиболее активными, самостоятельными и трудоспособными.

Индивиды со стенической формой отличаются более выраженными и стойкими побуждениями и влечениями, связанными с пищевыми и оборонительными инстинктами, на базе которых в значительной степени развивается целенаправленное поведение. В противоположность представителям других форм они с большим упорством пытаются преодолевать возникающие на их пути препятствия.

У части детей аффективные расстройства, усиленные или извращенные влечения резко меняют поведение. В связи с этим у них наблюдается психопатоподобное поведение, которое в некоторых случаях становится антисоциальным. Степень же моторного недоразвития коррелирует с психической неполноценностью. Проявления дисгенеза встречаются в редких случаях.

Описываемые дети не вполне однородны по своему составу. У одних соотношение между состоянием интеллектуально-мнестической и эмоционально-волевой сфер таково, что трудно говорить о преобладающем нарушении одной из них; у других — равномерность недоразвития скрывается за изменчивостью аффективных проявлений. В связи с этим выделены два клинических варианта: уравновешенный и неуравновешенный.

Уравновешенный вариант

К этому варианту относится несколько больше половины представителей стенической формы. Его клиническая картина иллюстрируется историей болезни.

ПРИМЕР

Елена, 14 лет

Отец — алкоголик. Родилась от седьмой беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом. Роды затяжные, с асфиксией. Психомоторное развитие отставало. Фразовая речь после трех лет. В два года перенесла тяжелый коклюш, в три года отмечалось несколько судорожных припадков. Всегда была вялой, плаксивой, забывчивой. Были головные боли и головокружения. С семи лет в массовой школе. Знания всегда были очень плохие. В 6-м классе оставлена на второй год. Девочка прилежна, трудолюбива, усидчива, ответственно относится к учебе. Запас знаний по-прежнему мал. Она не освоила программу за предыдущие годы обучения. Отвлеченные понятия истолковывать не умеет, переносного смысла пословиц и метафор, как правило, не понимает. Круг интересов очень узок. Во время работы, особенно физической, проявляет достаточно устойчивое внимание. С интересом принимает участие в трудотерапии. Охотно общается с детьми, однако особой активности при этом не проявляет. Всегда дисциплинированна, хорошо соблюдает режим отделения.

На ЭЭГ — нерегулярный альфа-ритм. В передних отделах — острые волны. Усвоение фотостимуляции нет. После открывания глаз и фотостимуляции ритмическая активность ухудшается слева. Гипервентиляция не меняет картины ЭЭГ.

По шкале Стэнфорд—Бине IQ равен 78. Выявляется удовлетворительная аналитико-синтетическая деятельность на конкретном материале (по методике Гольдштейна—Ширера). Предметы обобщает (классифицирует) удовлетворительно. Счетные операции — в объеме трех классов массовой школы. Читает бегло, пересказывает содержание прочитанного посредственно, недостаточно четко схватывает его смысл, плохо строит фразы, проявляет мало самостоятельности в изложении. Процесс письма автоматизирован. По сюжетным картинкам рассказ составляет неудовлетворительно. Лексикон недостаточен. Память ослаблена. Предложенные восемь слов правильно повторила только с седьмого раза, но уже на восьмой раз снова ошиблась. Внимание без серьезных отклонений (по методике Бурдона). Относительно неплохие графические способности обнаружены при рисовании человека и дома. Копирование рисунков по методике Бендер выполняет с незначительными ошибками. Удовлетворительно автоматизирует последовательные ряды (месяцы, цифровой ряд). Хорошо ориентируется в сторонах тела, как на себе, так и на других (пробы Хеда). Моторика соответствует хронологическому возрасту (по методике Озерецкого Н. И.).

Р е з ю м е. В анамнезе девочки имеется много вредностей, которые могли быть причиной ее психического недоразвития (алкоголизм отца, беременность матери с тяжелым токсикозом, трудные роды, асфиксия и др.).

Возможно, что сочетание этих факторов и является истинной причиной умственной отсталости. К особенностям состояния девочки следует отнести, с одной стороны, недостаточную активность, а с другой — усидчивость, прилежание и трудолюбие. Клинико-психологические и ЭЭГ-иссле-дования приводят к выводу, что психические нарушения в данном случае имеют тотальный характер, все же моторика, внимание, конструктивные и графические способности развились несколько лучше, чем остальные психические функции.

Неуравновешенный вариант

У 46% детей этой формы умственной отсталости интеллектуальной неполноценности сочетается с суетливостью, двигательным беспокойством, эмоциональной неустойчивостью, а нередко и повышенной возбудимостью. В качестве примера приводится выписка из истории болезни.

ПРИМЕР

Татьяна, 11 лет

Мать — деградировавшая алкоголичка. Отец — алкоголик, осужден за убийство. Дед со стороны матери — алкоголик. От 1-й протекавшей с токсикозом беременности. До года перенесла пневмонию, в 5 лет — корь и ветряную оспу. Воспитывалась в детских учреждениях. Всегда была очень подвижной, с трудом поддавалась воспитанию. С 7 лет в школе для слабовидящих. Из-за беспокойного поведения, неуспеваемости, обнаружившегося снижения интеллекта переведена в коррекционную школу-интернат (8-го вида), где и обучалась в дальнейшем. В классе была очень суетливой, шумливой, неорганизованной, отказывалась заниматься, срывала уроки. После занятий терроризировала детей, задевала их, щипала, колола иголками, ножницами, обещала выколоть глаза, порезать бритвой. Легко возбуждалась. В состоянии аффекта цинично бранилась, становилась агрессивной. Направлена в больницу. В отделении легко вступала в контакт. Обнаруживала очень малый запас знаний. Была способна лишь к элементарным обобщениям, сходство и различие между предметами определяла лишь по второстепенным признакам. Мыслительные процессы носили конкретный характер. По незначительному поводу возникали сильнейшие аффекты с бранью, агрессией и стремлением к разрушительным действиям. Эпизодически развивались дистимии, была назойливой, дразнила детей, приставала к персоналу. Под влиянием транквилизаторов стала спокойнее, удовлетворительно справлялась с программой кор-рекционной школы, участвовала в трудовых процессах. Отмечены сходящееся косоглазие, установочный нистагм, гиперметропия.

На ЭЭГ — в задних отделах мозга — непостоянный альфа-ритм. В передних отделах доминирует регулярный сигма-ритм, возникающий вспышками. Реакции на открывание глаз и звук снижены. При гипервентиляции — гиперсинхронизация, а затем гиперсинхронные острые волны и пики.

IQ по шкале Стэнфорд—Бине равен 63. Аналитико-синтетические процессы конкретного мышления затруднены (по пробам Гольдштейна —Ширера). Не твердо знает основные различия и черты сходства между предметами и не умеет обобщать сложные предметы (по методике классификации). Арифметические действия выполняет лишь в пределах двух десятков. Читает недостаточно бегло, воспроизводит прочитанное с ошибками. Процесс письма автоматизирован, но не соответствует возрасту. Содержание сюжетных картинок передает примитивно, часто не понимая главного. Лексикон беден. Память девочки ослаблена. Плохо воспроизводит предложенные фразы и ряды цифр. Графические возможности — крайне примитивные (рисование человека и дома). На рисунках отсутствуют существенные детали, сами фигуры изображены элементарно. Моторика (по методике Озерецкого Н. И.) соответствует интеллектуальному возрасту.

Р е з ю м е. В анамнезе — алкоголизм деда, матери, отца и его антисоциальное поведение, т. е. выраженная наследственная отягощенность по двум линиям. Именно наследственность — основная причина развившейся у девочки умственной отсталости. К отягощающим факторам относятся токсикоз беременной и болезни раннего возраста. На формировании личности девочки сказались неблагоприятные бытовые условия и тяжелая психологическая атмосфера семьи. Своеобразие клинической картины складывается из сочетания интеллектуальных и грубых личностных нарушений. Интеллектуально-мнестическая сфера страдает более или менее равномерно, без каких бы то ни было более серьезных расстройств. В соответствии с уровнем интеллекта находится и ее моторное развитие. У девочки возникают резкие аффективные разряды и относительно затяжные дистимические состояния. Она агрессивна и сексуальна. По данным ЭЭГ, снижена активность корковых структур на фоне относительно повышенной деятельности подкорковых образований.

В этиологии стенической формы умственной отсталости имеет значение наследственное отягощение. Психозы и олигофрения близких родственников обнаруживаются значительно реже, а число родителей пожилого возраста значительно выше, чем при других формах. У половины этих детей родители — психопатические личности или алкоголики, а у некоторых — тяжелые соматические больные. У трети матерей отмечаются угрожающие выкидыши и токсикозы беременных. Реже (6%), чем у детей с другими формами, констатируются тяжелые родовые травмы. Вредности первого года жизни наблюдаются у половины из них, в то время как у детей с астенической формой — почти в 75% случаев. Половина детей воспитывается в условиях полной либо частичной депривации в связи с болезнями или смертями матерей. Около 3/4 детей воспитываются в семьях с очень низким культурным уровнем, а 1/3 детей — в распавшихся или крайне неблагополучных семьях.

Наиболее вероятная причина стенической формы умственной отсталости — сочетание взаимодействующих факторов: отягощенной наследственности и средовых вредностей.