Os sphenoidale

14 Ala major, facies orbitalis

15 Fissura orbitalis sup. 16 Ala major, 17 Ala minor, Os occipitale18 Os occipitale, squama occipitalis

Maxilla19 Tuber maxillae, 20 Processus frontalis, 21 Facies orbitalis, 22 Margo infraorbitalis

Рис. 18.4-6 Небная кость

Основно-небная выемка переходит в отверстие, над которым располагается основная кость. Оно окружено глазничным отростком спереди, клино­видными отростками сзади, перпендикулярной пластинкой снизу.

Пирамидальный отросток отходит дорзо-латерально от перпендикуляр­ной пластинки. Его вентролатеральная поверхность имеет сочленение с бугристой поверхностью верхней челюсти, дорзо-краниальная поверх­ность имеет три углубления; для медиальной крыловидной пластинки, для продолжения крыловидной ямки и для латеральной крыловидной пластинки.

г. Окостенение - эндесмальное. При рождении, горизонтальные и вертикальные пластинки имеют одинаковую длину.

д. Сочленения.

1).Основная кость. Задний край перпендикулярной пластинки с крыловидным отростком.

Пирамидальный отросток c крыловидным отростком. Верхняя поверхность: основного отростка с нижней поверхностью тела кости. Задняя поверхность глазничного отростка c передней поверхностью тела кости. Всесочленения гармоничные.

2) Верхняя челюсть. Передний край горизонтальной пластинки соединяется с дорзальным краем небного отростка. Зубчатое сочленение. Лате­ральная поверхность перпендикулярной пластинки - c бугристой поверхностью верхней челюсти. Неровное сочленение. Верхнечелюстной отросток перпендикулярной пластинки - с основанием входа. Сочленение гармоничное. Передняя поверхность глазничного отростка - с медиальным краем глазничной поверхности. Сочленение гармоничное.

3) Решетчатая кость. Медиальная поверхность глазничного отростка с задней дорзальной частью нижнего края латеральной массы. Решетчатый гребень перпендикулярной пластинки с дорзальным концом срединной раковины. Оба сочленения гармоничные.

4). Сошник. Носовой гребень горизонтальной части с дорзальной частью нижнего края. Сочленение гармоничное.

5) Нижняя носовая раковина. Раковинный гребень перпендикулярной пластинки с латеральным краем.

6) Небные кости. Медиальный край горизонтальной пластинки с дорзальным носовым гребнем и дорзальной носовой остью.

2. Физиологическое движение. Одновременно с флексией СБС наружная ротация небных костей возникает за счет движения основной кости. Пирамидальные отростки смещаются латерально с крыловидными отростками, a так же дорзо-краниально, но в меньшей степени,т.к. здесь имеет место челночное движение между выпуклыми крыловидными пластинками и вогнутыми канавками пирамидальных отростков, межнебный шов смещается дорзо-каудально с сошником и вёрхней челюстью, глазничные и основные отростки - каудально с телом основной кости. При внутренней ротации движения прямо противоположны.

3. Влияние на окружающие мягкие ткани и рациональность лечения. См. в описании решетчатой кости.

Б. Механика нарушений. Выполняя функцию ограничения скорости, пирамидальные отростки движутся вдоль крыловидных пластин как бы в колее во вре­мя флексии и экстензии основной кости. Движение реципрокного механизма похоже на движение полозьев в колее. Однако при торзии и латерофлексии крыловидные пластинки со стороны поднятого крыла смещаются чрез­мерно латерально по отношению к пирамидальным отросткам и, наблюдающееся частичное схождение с рельсов как раз и является характерным для патобиомеханики.

В. Диагностика нарушений.

1. В анамнезе разнообразные нарушения функций крылонебного узла. Возможны симптомы со стороны глаз.

2. Осмотр и пальпация положения и подвижности. С интересующей стороны согнутый

указательный палец вводится вдоль же­вательной поверхности верхних зубов и затем направляется медиально до контакта с горизонтальной пластинкой небной кости для определения расположения кости и направления ее движения. Другая рука, лежащаяналбу, производит флексию, экстензию и торзию основной кости,в то времякак пальпирующий палец другой руки регистрирует движение между пирамидальными отростками небной кости и крыловидными пластинками. При ра­боте с другой стороны начинающему врачу необходимо поменять расположе­ние рук, но после приобретения некоторого опыта Вы сможете проводить: пальпацию с обеих сторон одним и тем же пальцем, переместив его на противоположную горизонтальную пластинку.

Г. Коррекция нарушений. Для двусторонней коррекции основная кость контролируется краниально расположенной рукой через лобную область. Согнутый указательный палец вводится над первым моляром как точкой опоры рычага и супинированная подушечка располагается плоско на го­ризонтальной пластинке небной кости. Сохраняя это соприкосновение аккуратно, но твердо поверните подушечку пальца по направлению к щеке вокругзуба - оси и осторожно передвиньте небную кость вентро-латерально для проведения тракции с крыловидным отростком. Сохраняя дан­ное положение поверните основную кость вокруг ее фронтальной и са­гиттальной осей для определения сбалансированного положения При не­обходимости используйте дополнительные действия.

МЕЖНЕБНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ (ПО ГИХИНУ)

Показания

Восстановление функциональной свободы между двумя горизонтальными отростками небных костей.

Положение пациента - Лежа на спине, удобно, расслабившись.

Положение врача Лицом к голове пациента.

Точки контакта

I-й и II-й пальцы краниально расположенной руки охватывают небную кость, располагая конечные фаланги на больших крыльях основной кости.

Подушечка II-го пальца каудально расположенной руки касается небной кости на стороне поражения около средней линии. Фаланги образуют твердую опору на первом верхнем моляре. III-й палец, располагаясь против II-го пальца, касается горизонтального отростка другой небной кости.

Движение

От опоры на первом моляре и без потери контакта с небной костью врач поворачивает подушечку II-го пальца к соответствующей щеке, и одновременно поворачивает III-й палец (в дистальную сторону) по направлению к другой щеке. Пальцы удерживаются в этом направлении.

Во время фазы флексии врач движет основную кость вокруг ее поперечной и вентральной оси в поисках точки сбалансированного натяжения. Когда это найдено, это удерживается до наступления релаксации.

Примечание

Трудность этой техники связана с малой толщиной горизонтального отростка небной кости, который требует непрерывного контакта с подушечкой II-го пальца в течение процедуры.

СТИМУЛЯЦИЯ КРЫЛОНЕБНОГО УЗЛА

Показания

Стимуляция крылонебного узла, который может усилить церебральную циркуляцию.

Положение пациента - Лежа на спине, удобно, расслабившись.

Положение врача

Сидя лицом к голове пациента, со стороны противоположной стимулируемому узлу; на кушетке с отрегулированной высотой.

Точки контакта

Врач просит пациента сместить его нижнюю челюсть к стороне, на которой узел требует стимуляции, и для облегчения прохождения пальца врача и для увеличения ямки. Врач затем вводит II -й палец (или V-й, если он длинный) каудально расположенной руки между щекой и альвеолярным краем верхнечелюстной кости, доводит до конца и далее вдоль крыловидной пластинки. Он проходит крылонебную ямку и наталкивается на резистентную массу тканей, окружающих узел.

Движение

Врач просит пациента повернуть голову к врачу и наклонить вперед, таким образом, оказывая некоторое давление пальца на мягкие ткани крылонебной ямки и стимулируя узел. Врач может усилить этот эффект легкой вибрацией. Положение удерживается до релаксации тканей.

В допустимом варианте эта техника может быть осуществлена из положения пациента сидя на краю кушетки и опираясь на палец врача, расположенный за щекой.

Примечание

Эта техника вызывает ряд реакций, наиболее частая из них - слезотечение.

СОШНИК

Рис. 19.1. Сошник

4 Alae vomeris, 5 Hinteer Rand

Остеология.

а. Локализация: дорзо-краниальная часть носовой перегородки.

б. Составные части. Пластинка с двумя поверхностями и четырьмя краями.

в. Описание. Две пластинки, сросшиеся в одну плоскую, гладкую кость, раз­дваиваются у верхнего края, формируя два крыла, охватывающие глубокий желоб для сочленения с основной костью.

г. Окостенение - эндесмальное.

д. Сочленения.

I). Основная кость. Крыло сошника с клювом основной кости. Выступообразное подвижное сочленение.

2). Небные кости. Дорзальная четверть нижнего края с носовым гребнем. Плоский шов.

3). Верхнечелюстная кость. Вентральные 3/4 с носовым гребнем межверхнечелюстного шва. Плоский шов.

4). Решетчатая кость. Верхняя часть вентрального края с дорзокаудальной частью перпендикулярной пластинки. Шов плоский.

5). Носовая хрящевая перегородка. Нижняя часть вентрального края с хрящом. Плоский шов.

2. Физиологическое движение. Сошник приводится в движение основной костью. Флексия сошника возникает одновременно с флексией СБС, и пред­ставляет собой дорзо-каудальное смещение верхнего края за смещением клюва основной кости и нижнего края за носовыми гребнями в том же направлении и незначительном краниальном смещении вентральной области. Для экстензии характерны обратные изменения (см. рис. 29).

3. Влияние на окружающие мягкие ткани и рациональность лечения см. в описании решетчатой кости.

Б. Механизм повреждения.

Сошник обычно не вовлекается в искривления перегородки. Как правило, его повреждения вторичны по отношению к основной кости, хотя при травмах лицевого скелета возможно и обратное.

Рис.19.2. Крылонебная техника.

Рис.19.3. Сошникиво-основная техника.

В. Диагностика нарушений. Визуальными диагностическими признаками будут являться асимметрия стояния костей лицевого скелета и деформация твер­дого неба. Для определения подвижнос­ти необходимо расположить подушечку указательного пальца в полости рта на крестообразный шов и попытаться почувствовать объем движения сошника, передаваемого с вышерасположенных костей. Другая рука контролирует основную кость. Поверните основную кость вокруг фронтальной оси во флексию и экстензию. Отметьте положение, в которое она смещается наиболее свободно. Затем используйте сагиттальную ось для подъема большого крыла с одной и другой стороны. Опять-таки отметьте более свободную подвижность.

Комбинация укажет на аномальное положение сошника.

Рис.19.4. Сошниковоосновная техника.

Обратите внимание на направление силы, прилагаемой указательным пальцем в области крестообразного шва, способной произвести краниальное смещение вентральной части основной кости, выводя ее в положение экстензии.

Г. Коррекция повреждений.

Определите баланс мембран вокруг обеих - фронтальной и торзионной осей основной кости. При необходимости используйте глубокий вдох и направление флюктуационной волны от средней линии. При многих ситуациях, сопровождающихся венозными застойными явлениями целесообразно проведение непрямого метода воздействия через сошникна СБС с целью увеличения флексии или экстензии. При этом пациентможет находиться в положении стоя или лежа. Для преувеличения экстензионного повреждения необходимо расположить подушечку указательного пальца в области пересечения межнебного и межверхнечелюстного швов, созда­вая ось. Используйте верхушку головы пациента для встречного давления. Давление, передаваемое от дорзальной части сошника вверх на клюв основной кости будет вращать ее в положение экстензии за счет краниального смещения основно-сошникового шва.

Переместив указательный палац к вентральному концу межверхнечелюстного шва, Вы сможете вызвать флексию основной кости. В обоих случаях можно использовать направление жидкости от срединной линии.

РЕПОЗИЦИЯ СОШНИКА (ПО Э. ГИХИН)

Показания

Восстановление функционального взаиморасположения сошника между небными и основной костями.

Положение пациента - Лежа на спине, удобно, расслабившись.

Положение врача

Сидя у головы пациента, на кушетке с отрегулированной высотой.

Точки контакта

Краниально расположенная рука контролирует основную кость. "Зажим" из I-го и II-го пальцев охватывает лобную кость без актуального контакта. Конечно, фаланги I-го и II-го пальцев располагаются на больших крыльях основной кости. Подушечка II-го пальца каудально расположенной руки располагается под крестообразным швом небной кости.

Движение

Во время фазы флексии краниально расположенная рука смещает основную кость во флексию (большие крылья каудально и вентрально), в то время как II палец из полости рта смещает небную кость вентрально по направлению к корню носа.

Во время фазы экстензии рука, охватывающая основную кость, совершает обратное движение. В то же время II палец из полости рта смещает крестообразный шов краниально по направлению к телу основной кости. Эти движения повторяются до наступления релаксации.

Примечание

Эта техника имеет сильное сходство с техникой дренажа основного синуса. Но эти две техники, однако, имеют отличие в действии. При дренаже основного синуса руки совершают противоположное действие для того, чтобы вызвать дренаж секрета.