Травмы, нанесенные животными

Количество укушенных ран ЧЛО в последние годы значительно выросло. Они составляют 10% от общего числа пациентов с изолированными ранами.Дети обычно провоцируют собственных домашних собак и кошек. Укусы часто имеют множественный характер, иногда сопровождаются повреждением нервных стволов, больших сосудов, дефектами мягких тканей с неровными краями, комбинацией разных видов ран и разными сроками течения раневого процесса (на 3-5 сутки отек тканей может увеличиваться за счет возникновения воспалительного процесса).

Диагноз: Укушенная рана правой лобной, височной, скуловой и подглазничной областей с дефектом мягких тканей

Операции - 1.ПХО раны (1 сутки после травмы). 2. Пластика дефекта свободным кожным лоскутом с ягодицы (10 сутки после травмы)

Особенности ПХО укушенных ран лица:

Ø Сразу после укуса рану обмывают 10% раствором хозяйственного мыла от периферии к центру.

Ø Обычно это раны с неровными, рваными и раздавленными краями, поэтому их нежизнеспособные слои необходимо иссекать.

Ø Укушенные раны после ПХО следует дренировать в течение 5-7 суток, т.к. они все 100% заведомо инфецированы.

Ø Хирург вместе с рабиологом определяет показания к проведению антирабичной вакцинации по приказу министра здравохранения Украины «О профилактике заболеваний людей бешенством», поскольку вирус бешенства распространяется периневрально со скоростью 3-5 мм в час и в случае неправильно выбранной тактики лечения ребенок может погибнуть.

В зависимости от вида с степени контакта ребенка с животным различают:

1. Обслизнение кожных покровов в области ссадин.

2. Обслизнение поврежденных кожних покровов и неповрежденной слизистой оболочки.

3. Укусы легкие – одиночные, неглубокие, конечностей и тела.

4. Укусы средней тяжести – поверхностные, одиночные укусы и царапины кисти (за исключением пальцев), обслизнение поврежденных слизистых покровов.

5. Укусы тяжелые – любые укусы головы, лица, шеи, пальцев рук, широкие укусы. Тяжелыми считаются любые укусы хищниками – лиса, волк, енотовидная собака, барсук, куница.

При вакцинации против бешенства используют следующие схемы лечения:

1. При обслизнении, укусов легкой и средней тяжести, нанесенные здоровым или привитым животным вакцинацию не проводят.

2. При укусах легкой и средней тяжести, нанесенных в неблагополучной местности здоровыми, но не привитыми животными, назначают 2-х разовое введение вакцины по типу Ферми (из мозга овец) или культурной антирабичной инактивированной вакцины (КАВ) в один день: детям до 10 лет – по 1,5 мл с интервалом 30 мин, а в 10 лет и старше – по 3 мл.

3. В случае тяжелых неспровоцированных укусов, нанесенных несколькими животными, проводят курс лечения вакциной Ферми или КАВ по условным показаниям по 5 мл в течение (детям до 10 лет – 2,5 мл) в течение 3-4 суток. Во всех случаях проводят ветеринарный надзор за животным в течение 10 суток.

4. В случае обслизнения неповрежденных кожных покровов больными животными вводят вакцину Ферми по 2 мл в течение 12 суток или КАВ по 1,5 мл в течение 7 суток.

5. В случае обслизнения неповрежденных кожи и слизистых оболочек больным животным или человеком назначают вакцину Ферми по 1,5 мл в течение 15-18 дней или КАВ по 1,5 мл в течение 12 суток.

6. При легких укусах, нанесенных больным животным, назначают вакцину Ферми по 1,5 мл в течение 20 суток или КАВ по 1,5 мл – 12 дней с последующей вакцинацией этой вакциной по 1,5 мл на 10-е и 20-е сутки от начала основного курса вакцинации.

7. При укусах средней тяжести , нанесенных больным животным в неблагополучной местности, назначается комбинированное введение антирабического гамма – глобулина и через 24 часа – вакцинация вакциной Ферми и КАВ по 2,5 мл в течение 21 дня, перерыв 10 дн, затем ревакцинация по 2,5 мл на 10-е и 20-е сутки для обоих вакцин и дополнительно на 35-е сутки –для вакцинации КАВ.

8. В благополучной местности при укусах средней тяжести допускается лечение безгамма – глобулина. Вводят вакцину Ферми по 1,5 мл в течении 20 суток или КАВ по 3 мл 18 дней с последующей ревакцинацией этими вакцинами по 1,5 мл на 10-е и 20 – е сутки с момента окончания основного курса вакцинации.

9. В случае тяжелых укусов, нанесенных больными животными, сразу вводят антирабичный гамма-глобулин и через 24 часа – вакцину Ферми или КАВ по 2,5 мл в течение 25 суток с последующей ревакцинацией этими же вакцинами по 2,5 мл на 10-е, 20-е и 35-е сутки после окончания курса вакцинации.

При этих травмах возможно проникновение не только вируса бешенства, но и столбняка, поэтому необходимо определить показания и провести противостолбнячную прививку, которая проводится вместе с педиатром. Срочную противостолбнячную прививку проводят при травмах с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, обморожений, и ожогов 2, 3, 4 степени, укусов животных. Применяют противостолбнячный анатоксин (ПСА), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, при его отсутствии – противостолбнячную сыворотку (ПСС). ПСС и ПСА вводят в подлопаточную область подкожно, иммуноглобулин – внутримышечно в ягодицу. Перед введением проводят внутрикожную пробу в разведении 1: 100 для определения чувствительности пациента к ней. Пробу оценивают через 20 мин. Проба отрицательная, если отек и гиперемия ткани не более 1 см.

Особое внимание уделяют болезни «кошачьих царапин» (доброкачественный лимфоретикулез, множественный подострый вирусный аденит, доброкачественный инокулированныйлимфоретикулез, небактериальный регионарный лимфаденит, фелиноз, болезнь Дебре).

Возбудитель мелкая палочка – бартонелла. Относится к зоонозам, впервые описано в 1950 г. Причиной является травма (царапины кокой), а следствием – неспецифическое воспаление лимфоузла. Возбудитель относится к группе хламидий (возбудитель орнитоза, трахомы, лимфогранулемы) и от других хламидий отличается малой чувствительностью к антибиотиками тетрациклиновой группы. Болезнь развивается при укусах и царапинах кошками, которые остаются здоровыми и являются механическими переносчиками, а резервуаром – мыши и мелкие птицы, на которых охотятся кошки. Чаще болеют дети, но бывают и семейные вспышки. Больной человек безопасен для окружающих.От человека к человеку болезнь не передается.

Обычно заболевают дети и лица моложе 20 лет, наиболее часто осенью и зимой. Могут наблюдаться семейные вспышки, причем члены семьи заболевают в течение 2-3 недель.

На месте царапины или укуса возникает воспалительная реакция (гиперемия, инфильтрат). Далее возбудитель проникает в кровь, поражая регионарные лимфоузлы, происходит гематогенная дисеминация. Инкубационный период длиться 7 – 14 суток (иногда

до 3-х мес. Усиливаются явления интоксикации – высокая температура тела, головная боль, увеличиваются печень и селезенка. Иногда развивается миокардит, менингит. На месте укуса возникает первичный аффект – папула с гиперемированным ободком вокруг, а в дальнейшем – гнойничок и язва. Появляется регионарный лимфаденит – постоянный и характерный симптом болезни. Лимфоузлы увеличены, безболезненны, не спаяны с тканями. В 50 % узлы нагнаиваются (гной густой, желто - зеленый).

При высевании его роста микроорганизмов не наблюдается. Высыпания на коже кореподобные, типа узловой эритемы. Заболевание может длиться 1-2 года, имеет циклический характер, рецидивирует. Диагоз ставят, основываясь на данных внутрикожной пробы с орнитозным аллергеном и реакцией связывания комплимента (РСК) с орнитозным антигеном в динамике.

Клинически выделяют:

типичные формы - (около 90%), проявляющиеся впоявлении первичногоаффекта и регионарноголимфаденита,

атипичные формы, которые включают:

а) глазные формы;

б) поражение ц. н. с.;

в) поражение прочих органов;

г) болезнь кошачьей царапины у ВИЧ-инфицированных.

Диагоз ставят, основываясь на данных внутрикожной пробы с орнитозным аллергеном и реакцией связывания комплимента (РСК) с орнитозным антигеном в динамике.

Лечениепроводят вместе с инфекционистом – назначают преднизолон в течение 7 суток, УВЧ, диатермию на увеличенные лимфоузлы. При их нагноении хирург – стоматолог раскрывает абсцесс, иногда пораженный узел удаляют. Прогноз благоприятный. Перспективно применение нового антибиотикакетолида из группы макролидов.

Препараты выбора:

При неосложнённых случаях при нормальном состоянии иммунной системы эритромицин по 500 мг 4 р/сут доксициклин по 100 мг 2 р/сут внутрь, ципрофлоксацин по 500 мг 2 р/сут внутрь в течение 10–14 дней

При иммунодефиците можно дополнительно назначить рифампицин 8–12 нед

При эндокардитах, поражениях внутренних органов или костей - эритромицин по 500 мг 4 р/сут или доксициклин по 100 мг 2 р/сут парентерально в течение 2–4 нед и затем внутрь 8–12 нед

Альтернативные препараты - азитромицин, кларитромицин, хлорамфеникол, офлоксацин, зинацеф.

УВЧ, диатермию на увеличенные лимфоузлы.