КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Для замещения дефектов кожи и подкожной клетчатки, восстановле­ния утерянных или патологически измененных анатомических образова­нии на теле человека, а также их функции применяются следующие виды

пластических операции:

• несвободная кожная пластика: регионарная кожная пластика; отда­ленная связанная кожная пластика;

• свободная кожная пластика: пластика полнослойным кожным лоску­том; пластика расщепленным кожным лоскутом.

ГЛАВ\ W 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1.1.1. НЕСВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Регионарная кожная пластика. В основе регионарной кожной плас­тики лежит использование окружающих тканей. Широко используются следующие методы местной кожной пластики:

• ушивание дефекта кожи обычным способом после мобилизации ок­ружающих тканей от мышечного апоневроза;

• использование послабляющих разрезов вокруг дефекта: на расстоя­нии 5-10 см от дефекта кожи наносят кожные разрезы, что позволя­ет сблизить и ушить края раны;

• выкраивание вращающегося языкообразного кожного лоскута из здо­ровой лежащей рядом кожи: выкроенный лоскут помещают над де­фектом и фиксируют. Примером является пластика носа индийским способом с образованием перекручивающегося лоскута. Образовав­шийся дефект после выкраивания лоскута закрывают свободным ау-тотрансплантатом (рис. 1);

• Z-образная, или пластика встречными треугольными лоскутами (ме­тод А.А.Лимберга), - устранение грубых рубцовых стяжений. После иссечения рубцов и мобилизации тканей по краям раны выполняют

а

6

Рис. 1. Индийский способ пластики носа: а - выкраивание кожно-апоневротн-чсского лоскута на лбу; 6 - кожно-апоневротнческпй лоскут перемещен на дефект

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

противоположно направленные разрезы, выкраивая таким образом подобие треугольных лоскутов. Встречное перемещение треуголь­ных лоскутов дает возможность закрыть образовавшийся дефект. Ис­пользование нескольких выкроенных треугольных лоскутов позволя­ет устранить даже обширные кожные дефекты (рис. 2). Отдаленная связанная кожная пластика. Используется для устране­ния обширных кожно-подкожных дефектов, а также при невозможности закрытия дефекта методами регионарной кожной пластики. Выделяют сле­дующие виды отдаленной связанной кожной пластики:

1. Метод стебельчатого лоскута, или модификация итальянского ме­тода. (Впервые использован в XVII в. Tagliacozzi и Branca для пластики но­са.)

Суть метода состоит в том, что при выкраивании и мобилизации кож-но-жирового лоскута одну сторону его не отсекают, а оставляют в виде ши-

/

нннмьн-

Рис. 2. Различные варианты закрытия дефекта местной кожной пластикой

ГЛ VU \ V\ 111. R( >U ТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

роком ножки, через которую происходит его питание от материнского мес­та. Выкроенный лоскут подводят к дефекту и фиксируют швами. Образо­вавшуюся ран) в зоне выкраивания лоскута ушивают или закрывают ауто-грансплантатом. Отсечение лоскута от материнской почвы производят по­сле его полного приживления (рис. 3, 4, 5, h).

Рис. 3. Пластика мигрирующим стебельчатым лоскутом

Рис. 4. Пластика дефекта кисти вас-кулярпзпрованным лоскутом из кожи живота

Рис. 5. Закрытие дефекта пальца кожным лоскутом

ГЛАВА XV111 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИГУР1 ИЯ

Основным показанием к использованию стебельч.пок, лоскут явля­ются дефекты конечностей (стопа, голень, предплечы, кисть). Преимуще ство метода: обширные кожно-подкожпые дефекты мснут бьль закрыты в относительно короткий срок (12-18 суток). Недостаток метода: необходи­мость использования гипсовой повязки для фиксации юны забора лоскут и зоны дефекта, так как отказ от последней приводит к нарушению крово­обращения в лоскуте вследствие его натяжения и некроза. Результат вме­шательства в этом случае неблагоприятный

2. Метод мостовидного лоскута (Рекомендован Н.В.Склмфосов-
ским.)

При пластике мостовидным лоскутом последний получает питание oi материнской почвы с обеих сторон, что обеспечивает хорошую жизнеспо­собность даже при большой его величине. Показанием к использованию мостовидного лоскута являются дефекты пальцев кисти, самой кист, предплечья. На животе, груди или плече производя! два параллельных раз­реза и мобилизацию колеи - образуют «мост», под который помещают де­фект и пришивают лоскут к его краям. После приживления лоскута его от­секают от материнской почвы (рис. 7)

3. Метод артеризованного колено-жирового лоскута

С биологической точки зрения метод пластики кожно-жировым лоску­том, включающим в себя артерию, является самым высококачественным и позволяет достичь хорошего результата в короткие сроки. Метод хорошо

Рис. 6. Пластика дефекта путем выкраивания кожного лоскута (несвободная кожная пластика) - итальянский способ

ГЛАВА \\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ирекомен ювлл себя при икрыгии дефектов пальцев кисти, замене паль­цев кис пи при обширных дефектах стопы, кисти, шеи, лица.

Вместе с тем при использовании этого метода требуются микрохирур­гическая техника, специальный сверхтонкий шовный материал для нало­жения сосудистых анастомозов, на­личие специализированных, как ми­нимум двух, операционных бригад и поэтому он применяется редко. Пла­стические операции по закрытию дефектов методом артеризованного лоскута проводятся в специализиро­ванных микрохирургических и кос-метологических отделениях

4. Пластика круглым мигриру­ющим стебельчатым лоскутом. (Предложена в 1917 г. русским оф­тальмологом В.П.Филатовым.)

Для формирования круглого стебельчатого лоскута на передней брюшной стенке живота, боковой поверхности груди или на боковой поверхности шеи (в зависимости от локализации дефекта) производят два параллельных разреза до мы­шечной фасции. Длина разрезов за­висит от величиины дефекта ткани. Мобилизовав лоскут от фасции, его края сшивают между собой, формируя таким образом кожный цилиндр -стебельчатый лоскут. Место взятия лоскута ушивают отдельным узловым швом. Пересаживать стебель можно через 3-4 недели после врастания в него кровеносных сосудов и развития коллатерального кровоснабжения Один конец стебля отсекают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута можно в качестве «проме­жуточной станции» использовать верхнюю конечность (миграция стебля с живота на руку, а затем с руки на голень)

Преимущество этого метода заключается в хорошей жизнеспособнос­ти и выносливости пересаживаемых тканей, что обусловлено питанием ло­скута из двух сформированных ножек. Кроме того, стебель мало подвер­жен инфицированию, поскольку жировая клетчатка со всех сторон покры-

ГЛАВА XVIII. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯХИРУРГИЯ

та кожей. Хорошее кровоснабжение способствует быстрому восстановле­нию иннервации, а соответственно и чувствительности в юне ткрытого дефекта или сформированного органа (носа).

Вместе с тем метод не лишен недостатков, одним из которых является большая продолжительность проведения пластики и ее многоэтапное^».

Пластику круглым мигрирующим стеблем используют для ликви \щм обширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефектов челюстно-лицевой области (волчья пасть), формирования носа или губ. Метод применяется в хирургии пищевода, трахеи, глотки, при пла­стике влагалища в случае его атрезии, в лечении гермафродитизма.