ПОГРЕШНОСТИ В МЕТОДИКЕ ТРАНСФУЗИИ

Воздушная жболня. Возникает из-за проникновения в вену больного вместе с грансфу тонной средой некоторого количества воздуха. Воздух поступает в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, приводит к зак> пориванию основного ствола артерии или ее ветви. Эго осложнение встречается довольно редко, но является крайне опасным. Воздушная эм-оолня может возникнуть в результате неправильного заполнения системы перед трансфузией, вследствие чего воздух может попасть в вену с первой порцией переливаемой среды; несвоевременной остановки трансфузии при переливании компонентов крови под давлением или при вливании в центральные вены у пациентов с отрицательным ЦВД.

Клинически осложнение проявляется внезапным и резким ухудшением состояния больною во время трансфузии. Появляются одышка, интенсив­ные боли в грудной клетке, цианоз лица, снижается АД. При одномомент­ном поступлении более 2 мл воздуха смерть наступает в течение несколь­ких м_Ш|у1 лечение воздушной эмболии заключается в проведении искус­ственной вентиляции легких и введении сердечных средств

Тро^опгоопип. Развивается при попадании в вены различной велячи-
есенпи*? °^{0рШующихся с} поливаемой эрнтроцнгарной массе или ы-
клиГГ, ^,Ф°^В" ^{m Г}Р^0мб"Р^ова""ь,х вен больною. Превалирует

л к" ?^аРТ,Ша' ^ХГ*^аКТеР"^ая Л"- "нфаркта легкого: боли в грудной

oZ;ZZrT^ ^Л"^{ХОРаЛКа}- ^{ПРИ 1ЮПадаНИИ 6oj}™o сгустк "заку­те "Г I Г "^{ЛИ К1}~^УП,*^{УЮ ВС1ВЬ Ле}—« ар"*".,, осложнение про­пс типу воздушной эмболии. Лечение заключается в немедленном

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

введении фпбринолитических препаратов (стрептаза, стрсптодеказа. урокиназа), гепарина, назначении сердечно-сосудистых и болеутоляющих средств.

Избежать данное осложнение позволяют правильная стабилизация и заготовка компонентов крови, применение для переливания одноразовых систем с обязательным наличием фильтров (рис. 4, 5), запрещение попыток выполнения реканализации затромбированпых в вене иглы или катетера путем прочищения мандреном или промывания шприцем под давлением, обязательная гепаринизация венозного катетера после выполнения транс­фузии.

Тромбофлебит. Возникает при многократных венепункциях и/или на­рушениях асептики. Осложнение выражается в уплотнении и болезненно­сти по ходу вены. Особенно трудно избежать тромбофлебита при проведе­нии трансфузии в вены нижних конечностей. Лечение общепринятое.

Цнркуляторная перегрузка. Проявляется кардиоваскулярпой недоста­точностью. У больных с поражением миокарда вследствие введения боль­шого количества жидкости внутривенно за короткий промежуток времени могут произойти острое расширение и остановка сердца. В ходе трансфу­зии появляются затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, наблюда­ется цианоз лица, снижается АД, возникают тахикардия, аритмия, значи­тельно возрастает ЦВД. При отсутствии экстренной помощи наступает смерть. Переливание следует немедленно прекратить, внутривенно ввести раствор строфантина или коргликона. быстродействующие диуретичес­кие препараты (лазикс), вазопрессорные амины (норадреналин, мезашон, эфедрин и др.), придать больному возвышенное положение.

«2.2. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАКТИВНОГО \АРYKTEPA

^Гшотреше.фузшпшый шок. Наиболее тяжелое осложнение, которое Развивается при переливании компонентов крови, иесовмеешмых по анти­генным свойствам. Эта несовместимость чаще всею обусловлена гемолм-^{30м Ле}релптых эритроцитов донора в связи с воздействием на ып\ антител Реципиента, по причиной гемолиза могут быть также антитела донора с ^высоким титром, содержащиеся в переливаемой плазме, которые разруша-^{101 :)}Р^ИгРоциты реципиента. Скорость разрушения эритроцитов и степень гемолиз зависят от принадлежности антител к классу иммуноглобулинов, количества антител и обьема перелитых компонентов крови. Данное ос­ложнение обычно является следствием различных ошибок, нарушений

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Рис. 4 Система для переливания крови,кровезпг ров (отличается наличием фильтра)

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

^нс 5. Система для вливания кровезаменителей и инфузпонных растворов (отсут­ствует фильтр)

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

требований инструкции по технике и методике определения групп крови и ревус-фтггора, переливания крови, ее компонентов.

Несовместимость ъритроцитарной массы по антигенам АВО. Про­текает с наиболее яркой клинической симптоматикой. Первые признаки могут появиться уже через 30-60 с при переливании нногруппной транс-фузионной среды. Осложнение начинается с возникновения симптомов ре­активного характера: боли в грудной клетке, животе, пояснице, кратковре­менное возбуждение. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, типичные для шокового состояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза, которая вы­ражается в появлении желтушной окраски кожи, склер и слизистых оболо­чек, коричневом окрашивании мочи, повышенном количестве гемоглобина в сыворотке крови.

Характерным признаком гемотрансфузионного шока служит появле­ние симптомов диссеминированного внутрисосудистого свертывания (коа-гулопатнн потребления). Это обусловлено неадекватной защитной реакци­ей организма в ответ на поступление в кровь большого количестватромбо-пластиновых субстанций из разрушенных эритроцитов. Нарушения в сис­теме гемостаза клинически проявляются кровотечениями различной степе­ни выраженности и продолжительности, диффузными кровотечениями из операционной раны, слизистых оболочек, мест инъекций. Могут наблю­даться геморрагические выпоты в грудную и брюшную полости, кожные кровоизлияния, гематурия, кровоизлияния в жизненно важные органы. Кровотечения носят длительный и упорный характер, в результате чего хи­рурги вынуктены производить повторную операцию и повторную гемо-трансфузию. Кровотечения, возникшие во время трансфузии или непо­средственно после нее, могут явиться прямым диагностическим признаком несовместимости эритроцнтарной массы.

В результате общих гемодииамическнх расстройств и ухудшения гемо-реологпческих свойств развивается стойкий спазм почечных артериол, кровоток через капилляры уменьшается в 10-20 раз. Это приводит к нару­шению клубочковон фильтрации, кислородному голоданию и гппоксичес-кому отеку почечной паренхимы В дистальиыч почечных канальцах осаж­дается гемоглобин в виде кислого гематипа. Вследствие этого могут воз­никнуть дегеперашвные изменения в почках с развитием острой почечной н-достаточное!и. Нарушения функции почек выявляются уже с 1-2-го дня после проведения трансфузии. Коли чес i во выделяемой за сутки мочи уменьшается до 50-200 мл Моча нередко становится темной из-за присут­ствия кровяного пигмента и ею дериватов - меттемоглобина, меггемальбу-

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

мина, кислого гематина, содержит большое количество белка и зернистых цилиндров. В результате анурии и снижения относительной плотности мо­чи в крови и тканях организма накапливаются продукты распада белка. При полном прекращении диуреза развивается уремия, больные погибают от острой почечной недостаточности на 3-15-й день после трансфузии. В случае благоприятного исхода на 2-3-й неделе наступает период восста­новления диуреза и выздоровления.

При переливании несовмеешмых компонентов крови у больных под наркозом первыми признаками являются выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно-вишневого пли черного цвета.

Несовместимость эритроцитарпой массы по антигенам системы резус (Rh₀D). Может произойти при повторном введении резус-отрлца-гельным реципиентам резус-положительной ^ритроцитарноп массы или при первичной трансфузии данной среды резус-отрицательной женщине, у которой была беременность резус-положительным плодом. Клинические проявления этого вида осложнений отличаются от предыдущего более по­здним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным гемолизом, что объясняется более выраженными антигенными свойствами групповых факторов АВО и разной степенью сенсибилизации в случаях ре­зус-несовместимости.

Кроме несовместимости крови по групповым факторам системы АВО и резус-фактору, причиной осложнений при переливании эрнтроцитарной массы, хотя и более редкой, может явиться несовместимость по дру1 им ан­тигенам системы резус: rh'(C), rh^M(E). hr'(c), hr"(e), а также антигенам Lewis, Duffi, Kell, Kidd и других систем. Степень их антигенности значи­тельно мещьше, чем антигенов АВО и резус-фактора Rh₀D. Однако такие осложнения встречаются. Эти осложнения характеризуются замедленным инутрисосудистым гемолизом с гемодпнамическими расстройствами, ре-актвными проявлениями, гемоглобинуриен, желтухой, нарушением функ­ции почек и печени различной тяжести. Острая почечная недостаточность протекает с симптомами уремической интоксикации, расстройствами вод-но-;)лсктролитого баланса и КОС.

Лечение гемотраисфузнонного шока необходимо начинать с прекра­щения переливания несовместимой трансфузиониоп среды. В целях сти­муляции сердечно-сосудистой деятельности и замедления реакции антн-^н-аитптело вводятся сердечно-сосудистые средства, спазмолитики, ан-№исталшнпые препараты, коргикостеропды. Доза вводимых препаратов Зависит от показателен гемодинамики, но не должна быть менее 3 мг/ki

ГЛАВ \ 1\. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

массы rem. Для осаждения продуктов гемолиза и ускорения и\ выведе-1Ш 1 применяют иагрин гидрокарбонат с диуретиками (манннтол, фуросе-мид), нарушении гемодинамики и процессы микроциркуляцин купируют введением пдазмозамещпющих растворов реологического действия (ио-лиглюкпн, реополпппокнн, реоглюман). При необходимости коррекции 1 i/бокой анемии проводят переливание индивидуально подобранных ог-мы1Ы\ фнтроцнтов. Объем трансфузионно-ннфузнонной терапии дол­жен оыть адекватным диурезу и контролироваться показателями ЦВД. С первых суток возникновения осложнения необходимо назначение гепари­на вттрпвепно.

О [повременно с выведением из шока показано проведение массивного пчазмафере>а (2-2,5 л). В случае npoiрессирования почечной недостаточ­ности трео^егся применение гемодиализа.

S.2.3. НЕДОПТОК ЧЧЕСТВЕННОСТЬ ТР\НСФУЗИОННОЙ СРЕДЫ

Бактериальное за.ряташе компонентов крови. Чаще всего проис­ходит\- процессе их заготовки. Клинически осложнение проявляется непо­средственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Прева-трует епмпгомокомнлекс тяжелого шока и краппе тяжелого токсикоза (резкое повышение температуры тела, цианоз, затемнение сознания, судо­рожное подергивание мышц, резкое падение АД, тахикардия, рвота, боли в -MiBoie, диарея). В дальнейшем развиваются нолиорганная недостаточ­ность, ДВС-синдром При несвоевременном и неправильном лечении оотьные погибают в первые сутки, а в большинстве случаев - в течение

■>-/ дней.

Лечение проводится незамедлительно в условиях отделения реанима­ции и включает- прекращение трансфузии загрязненной среды, назначение нпиоиогпков широкого спектра действия, противошоковых, дезпптоксн-«ашюнных и сердечно-сосудистых средств, кортпкостероидов, реологиче­ски активных препаратов, солевых расчворов и щелочи. Наряду с этим ре­комендуется применение плазмафере.а в больших объемах

Нсдоорокач, с гвеппость переливаемых компонентов крови может быть связана с дефектами храпения (сверхдлительное консервирование), гранс-

о_Г нроькои (чрезмерное взбалтывание), нарушением правил трансфузии ^пользование неправильных методов подогревания). Образующиеся при

. м , ьс.шеекпе «„«cm (денатурированные белки, продукты их распа-

к." " °^Р''^а,"^{ПМ Рец}"^ш,е»^га' ^могУт вызвать шок, выраженные деге-"" ^{1,,ЬСМЧССК}"^е "•—"'<* внутренних органов и тромбообразова-

М4

ГЛАВА IX ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

ппе. Трансфузии охлажденных компонентов крови, особенно ft больших дозах и с высокой скоростью, могут привести к тяжелым нарушениям в де­ятельности сердца вплоть до его остановки

Цитратная и калиевая интоксикация. Пригрансфузилх большихколичеств фитроцитарной массы или плазмы, заготовленных с использо­ванием натрия цитрата, возникают гемодпнамичеекпе нарушения, вызван­ные гигюкальциемпей. Подобное осложнение встречается при быстром (более 50 мл/мпп) и массивном переливании, а при медленном, капельном вливании тгого не происходит, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитра! а в печени. Гил окал ь-цпемпя проявляется следующими симптомами: тремор, судороги, учаще­ние пульса, снижение АД. При дальнейшем нарастании дефицита кальция появляются топические судороги, нарушение дыхания вплоть ю ото оста­новки, орадпкардня с возможным переходом в асистолию.

Лечение данного осложнения осуществляют введением 10-20 мл 10°о раствора кальция хлорида. Чтобы предотвратить развитие цшражон ин­токсикации, производят капельное вливание консервированных компонен­тов крови и внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида по 5 мл на каждые 500 мл цитратной грансфузионной среды.

Абсолютной профилактикой является применение трапсфузпонпых сред, не содержащих цитрата, например размороженных отмытых эритро­цитов.

Гиперкалиемия может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл/мин) длительно хранившейся эрптроцитарной массы. Основным клиническим проявлением гиперкалиемпи является развитие брадпкардпп н аритмии с характерными изменениями на ЭКГ. Избыток калия в организ­ме - опасное состояние, которое требует немедленного лечения.

Лечебные мероприятия проводят в определенной последовательности. Внутривенно вводят лазикс и концентрированные растворы глюкозы с ;///-фипом. Применяют кальция гнокоиаш как физиологический антагонпа к&лия,/>ш творы натрия хлорида.

Профилактика осложнения -это прежде всего переливание трапсфузи-онных сред с малыми сроками хранения.

Синдром массивных трансфузии. Под термином «массивная грпнефу-³"я» следует понимать введение за короткий период (до 24 ч) в кровепос-^Ш)е 1^^сло реципиента до 3 л цельной кровп от mhoi их доноров.

Переливание больших количеств донорской крови и ее компонентов широко применяется в клинике в самых различных ситуации, главным оо-^{№ом во} «ремя операций в условиях жстракорпоралыюю кровообраще

ГЛЛВА 1\. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

нпя, при лечении тяжелого шока и при большой кровопотере Интерес к массивным трансфузиям повысился в связи с развитием кардиохирургии, ростом тяжелого травматизма, расширением диапазона сложных оператив­ных вмешательств и запросами современной интенсивной терапии и реа­ниматологии.

Массивное переливание крови по существу является операцией транс­плантации гомологичной ткани, которая небезразлична для организма и, безусловно, вызывает ответную реакцию. При этом в организме реципиен­та наступают сдвиги в иммунологических реакциях При массивных гемо-трансфузияч реакция нлазменно-белковой (антигенной) несовместимости приобретает опасный характер. После такого переливания крови наблюда­ются антитела против лейкоцитов и лимфоцитов, а у 10% больных обнару­живаются антиэритроцитарные антитела систем RL и Kell. Отрицательное влияние массивных трансфузий, прежде всего цельной крови, выражается в развитии ДВС-синдрома и патологического депонирования крови (секве­страция крови донора и реципиента). Местом преимущественной секвест­рации птазмы и эритроцитов служат легкие. Это обусловлено тем, что лег­кие являются первым и наиболее эффективным биологическим фильтром на пути перелитой крови, в котором способны задерживаться дефектные формы клеток крови и агрегаты. Проявления данного синдрома значитель­но менее выражены при переливании аналогичного объема эритроцитар-нон массы.

Клиническими проявлениями синдрома массивных трансфузии явля­ются нарушения гемодинамики в большом и малом кругах кровообраще­ния, а также на уровне капиллярного, органного кровотока - сосудистый коллапс, браднкардия, фибрилляция желудочков, асистолия; выраженные изменения в системе гемостаза - кровоточивость раны, снижение уровня фибриногена, протромбина, акцелерииа, конвертина, тромбоцитов, повы­шение фибрпнолптпческои активности; при изучении крови - метаболиче­ский ацидоз, гппокальцпемия, гииеркалпемия, повышение вязкости, гипо-хромная анемия с лепко- и тромбоцитопенией, снижение содержания гам­ма-глобулина и альбумина. Нарастают явления печеночно-почечной недо­статочности.

Лечение данного синдрома основано на комплексе мероприятий, на­правленных на нормализацию системы гемостаза и устранение других ве­дущих проявлений синдрома. В начальной стадии ДВС-синдрома целесо-ооразно применение гепарина под контролем коагулограммы. Проводят переливание свежезамороженной плазмы, препаратов, улучшающих рео­логию (реополпглюкин, реомакродекс, трентал, персантин). Цельную

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

кровь использовать нельзя, а переливание отмытой эритрроци гарной мас­сы выполняется при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. Назнача­ются ингибиторы протеаз трасилол, контрикал. Важным методом терапии является обменный плазмаферез с замещением донорской свежезаморо­женной плазмой.

Профилактика синдрома: избегать переливания цельной крови, более широко применять отмытые эритроциты в сочетании с кровезаменителя­ми, отказаться от принципа возмещения кровопотери «капля за каплю», а строить трансфузионную тактику на строгих показаниях к применению компонентов крови, ориентируясь на лабораторные и гемодинамические показатели.

Синдром острой легочной недостаточности. После 5-7 дней хране­ния в консервированной эритроцитарпой массе образуются мпкросгустки и агрегаты форменных элементов, число которых постепенно нарастает. Микроагрегаты состоят из целых клеток или их частей, тромбоцитов и лей­коцитов, фибрина и денатурированного белка. Диаметр агрегированных частиц достигает 20-200 мкм, но чаще встречаются частицы диаметром менее 100 мкм. При внутривенном переливании такой эритроцитарной массы легкие являются первым и наиболее эффективным биологическим фильтром. Может наступить эмболпзацпя легочных капилляров с развити­ем синдрома острой легочной недостаточности - «шокового легкого». Это-м) способствуют олигопептпды, образующиеся при разрушении тромбо­цитов и лейкоцитов, которые стимулируют образование микроагрегатов из форменных элементов самого реципиента и повреждают эндотелий сосу­дов. Клинически у больного появляются признаки отека легких: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких.

Для профилактики рекомендуются применение специальных микро-фильтров с величиной пор менее 40 мкм (обычный фильтр имеет диаметр пор 160 мкм), проведение сорбции переливаемой эритроцп гарной массы, ис­пользование трансфузпониой среды со сроком хранения не более 7-10 суток.

Граисфушоиное заражение инфекционными заболеваниями. Возбу­дители инфекционных заболеваний попадают в трансфузионную среду при заборе крови ог допоров, находящихся в инкубационном периоде, пли ^{ог л}*ц, у которых заболевание протекает без выраженных к пшических проявлений и поэтому не может быть выявлено вследствие иесовсршенст-^ва Диагностических методов. В случаях переливания компонентов крови, в которых находятся патогенные микроорганизмы, у реципиента возникает соответствующее инфекционное заболевание, по клиническим проявлени­ям ничем не отличающееся от такового при обычном пути заражения.