Почечная недостаточность

Почечная недостаточность - это патологический синдром, при котором резко снижены все функции почек, особенно выделительная. Морфологически при этом в почках преобладают процессы деструкции над восстановлением. Имеются не только некроз покровного эпителия канальцев, но и глубокие нарушения почечного кровотока, а также лимфообразования. Клинически различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Острая почечная недостаточность (ОПН)

Причины ОПН очень разнообразны. Выделяют три основные группы причин возникновения острой почечной недостаточности.

I группа включает все шоковые состояния, которые развиваются при тяжёлых травмах, ранениях, оперативных вмешательствах, острых массивных кровопотерях (более 1 литра крови), септических состояниях и переливании несовместимой донорской крови.

II группа включает первичные нарушения водно-электролитного обмена. Подобные нарушения гомеостаза наблюдаются при неукротимой рвоте, профузных поносах, злоупотреблении мочегонными препаратами.

III группа объединяет все почечные и внепочечные причины. К почечным факторам развития острой почечной недостаточности относят случаи отравления нефротоксическими ядами (сулемой, соединениями висмута, мышьяка, фосфора, свинца), лекарственные нефропатии, заболевания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит). К внепочечным причинам относится закупорка мочевыводящих путей камнем или опухолью.

Основным звеном в патогенезе ОПН является нарушение почечной гемо- и лимфодинамики в результате спазма сосудов коркового слоя. В почках развивается тканевая гипоксия, что ещё больше усиливает в них деструктивные процессы. Морфологически наблюдаются дистрофические и некротические изменения канальцев. Если целостность их базальной мембраны сохраняется, то явления ОПН, как правило, обратимы. Более тяжело протекает ОПН при разрыве базальной мембраны канальцев.

Клиника острой почечной недостаточности делится на 4 периода: 1 период - начальный (шоковый). Он характеризуется явлениями, обусловленными повреждающим фактором. Так, ОПН при массивных кровотечениях, ожогах, тяжёлых оперативных вмешательствах вначале проявляется симптомами острой сердечной недостаточности и анемией. При септическом аборте развитию начального периода ОПН предшествует тяжёлый сепсис с желтухой, вызванной массивным внутрисосудистым гемолизом и поражением печени. При нефропатии, вызванной отравлением солями тяжёлых металлов, вначале появляются симптомы глубокого поражения органов пищеварения (эрозивный стоматит, гастрит и колит). Продолжительность I периода 24-36 часов. Затем наступает II период ОПН, характеризующийся олигурией или анурией, когда суточный диурез снижается до 100-500 мл (олигурия) или становится ниже 100 мл (анурия). В этот период очень разнообразна клиника: тупые боли в поясничной области, нарушения секреторной и моторной функций желудка приводят к тошноте, рвоте, вздутию живота, поносам. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения, вызванные эрозивным гастритом или колитом. У больного развиваются гипохромная анемия, лейкоцитоз, артериальное давление резко снижено. Нередко присоединяются инфекционные осложнения со стороны дыхательных путей - бронхопневмония. Иногда у больных может развиться реактивный психоз. В этот период происходит задержка азотистых продуктов обмена в крови (до 25-33 ммоль/л и более). Одновременно снижается содержание натрия, хлора, кальция, гидрокарбонатов, развивается метаболический ацидоз. III период - это восстановление диуреза у больного. В начальной фазе (полиурии) диурез возрастает до 2-3 литров. Это сопровождается снижением в крови содержания калия, магния, сульфатов и фосфатов, однако азотемия сохраняется. Наблюдаются поражения сердечно-сосудистой системы. Продолжительность III периода длится до нескольких недель. IV период острой почечной недостаточности - это период выздоровления. Он начинается с момента, когда у больного нормализуются содержание азота в крови, а также показатели состава мочи и почечного кровотока. Однако, клубочковая фильтрация восстанавливается полностью лишь через 6 месяцев, а иногда только через 1-2 года. В этот период у больного имеется высокая степень риска присоединения «мочевой инфекции». Летальный исход от ОПН может наступить в I, II и III периодах заболевания.

Общие принципы лечения острой почечной недостаточности:

1. В первом периоде необходимо ликвидировать причины, которые вызвали острую почечную недостаточность.Так, при геморрагическом шоке, в первую очередь, необходима остановка кровотечения и борьба с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и гипоксией. При отравлении нефротоксическими ядами необходимо немедленное промывание желудка, назначение антидотов, проведение антитоксической терапии. Если во II периоде ОПН суточный диурез не увеличивается, то для усиления диуреза применяют мочегонные препараты.

2. Во II периоде ОПН все лечебные мероприятия направлены на поддержание водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, профилактику сердечно-сосудистой недостаточности и «мочевой инфекции». Во всех случаях анурии, которая сочетается с нарастающей азотемией и расстройством гомеостаза по жизненным показаниям необходим гемодиализ (внепочечное очищение крови диффузией с ультрафильтрацией) или использование аппарата «искусственная почка». Этим достигается очищение крови от шлаков и вредных продуктов обмена. Облегчается работа больных почек и создаются благоприятные условия для ускорения в них восстановительных процессов.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ХПН является исходом хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, первично-сморщенной почки, гидронефроза и т.д. В основе ХПН лежат тяжёлые склеротические изменения нефрона. Вследствие повреждения клубочков и канальцев нарушаются процессы фильтрации и реабсорбции. В организме больного в большом количестве задерживаются азотистые шлаки (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан). Это вызывает нарушения белкового, электролитного и кислотно-щелочного обмена, приводит к аутоинтоксикации и развитию самой тяжёлой формы ацидоза - метаболического. У больного вначале развивается полиурия, в конечной стадии ХПН она переходит в олигурию, а затем и в анурию. В крови у больного накапливается до 200 токсических веществ, которые являются продуктами нарушенного метаболизма. Это простые и комплексные пептиды, полиамиды, нуклеотиды. Терминальным этапом ХПН является уремическая кома. Симптомами уремической комы (уремической энцефалопатии) являются: появление сильной головной боли, ухудшение зрения, сонливость, депрессия, иногда эйфория и готовность к «судорожному припадку». В основе энцефалопатии лежат глубокие нарушения окислительных процессов в тканях головного мозга, гипоксия, гипогликемия и повышенная проницаемость сосудов. После предкоматозного состояния развивается кома. У больного наблюдается расстройство сознания, иногда развивается судорожный припадок. После припадка сознание полностью не восстанавливается.

Общие принципы лечения ХПН:

1. Основным в лечении является применение методов внепочечного очищения крови (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ);

2. Дезинтоксикационная терапия;

3. Коррекция нарушенного водно-солевого обмена;

4. Симптоматическая терапия;

5. Пересадка почки.

Жизненный прогноз при ХПН неблагоприятный.