Пиелонефрит

Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Пути проникновения «мочевой инфекции» в интерстициальную ткань почек следующие:

1. Нисходящий гематогенный и лимфогенный пути, когда инфекция первично-непочечной локализации через кровь или лимфу попадает в интерстиций, а затем воспалительный процесс распространяется на чашечки и лоханки.

2. Восходящий путь инфекции, когда инфекция из уретры, мочевого пузыря распространяется вверх, вовлекая в воспалительный процесс лоханочно-чашечную систему, а затем интерстициальную ткань почек. Восходящему пути инфекции способствуют врожденная аномалия почек (удвоенная почка, карликовая почка, опущение почки и т.д.), гипертрофия простаты, конкременты в мочевыводящих путях, нарушающие отток мочи.

Распространенность пиелонефрита находится в зависимости от пола и возраста. Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. Большая подверженность заболеванию у женщин объясняется тем, что мочеиспускательный канал у них короче, прямее и шире, чем у мужчин, и, следовательно, имеются более благоприятные условия для проникновения инфекции в мочевой пузырь. Кроме того, во время беременности увеличенная матка давит на мочеточники и мочевой пузырь, затрудняя его опорожнение. В мочевом пузыре постоянно остаётся «остаточная» моча, что способствует росту и размножению патогенной микрофлоры и её распространению восходящим путем. Ёмкость лоханок при беременности увеличивается в 5-10 раз, мочеточники увеличиваются и изгибаются. Создаются условия для возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Подобные изменения связаны не только с механическим давлением беременной матки, но и с гормональными сдвигами в этот период. У мужчин в секрете предстательной железы содержится вещество, обладающее широким антибактериальным спектром действия. При аденомах и других заболеваниях предстательной железы выделение этого вещества снижается, что способствует развитию пиелонефрита.

Основной причиной заболевания являются микробы, главным образом, кишечная палочка, несколько реже - стафилококк, вульгарный протей, энтерококки, стрептококки и др. Пиелонефрит может быть следствием инфицирования мочевых путей и почек либо одним видом микробов, либо смешанной микрофлорой. При остром процессе возбудителем пиелонефрита, как правило, бывает стафилококк и его штаммы. Если присоединяются другие микробы - кишечная палочка, вульгарный протей, то заболевание приобретает, как правило, хроническое течение.

Источниками инфекции мочевой системы могут быть кариесные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, холецистит, а также воспалительные процессы в мочеполовой сфере (уретрит, цистит и т.д.). Предрасполагают к возникновению пиелонефрита некоторые общие хронические заболевания: туберкулёз, сахарный диабет, заболевания печени, придатков матки и т.д. Длительное употребление оральных контрацептивных препаратов женщинами способствует развитию функциональных и морфологических изменений в мочевых путях, что является фоном для развития пиелонефрита.

По клиническому течению различают две формы пиелонефрита - острый пиелонефрит с длительностью воспалительного процесса не более 4-х недель, и хронический, когда патологические явления проявляются годами. В ряде случаев в патогенезе хронического пиелонефрита помимо инфекции существенную роль играют аутоиммунные процессы. У таких больных в крови обнаруживается высокий титр противопочечных аутоантител.

Морфологические изменения в почках зависят от стадии процесса. Например, в острую стадию пиелонефрита отмечается расширение почечной лоханки, почка увеличена, на разрезе имеет темно-красный цвет. В случае проникновения инфекции уриногенным путём изменения в лоханке и чашечках значительны: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем воспаление распространяется на корковое вещество почки с развитием в нем мелких гнойничков. Осложнением такого гнойного разрушения коркового вещества является карбункул почки - крупный гнойник (от 2 см до 5-6 см), состоящий на разрезе из сливающихся между собой мелких гнойничков. При острой стадии пиелонефрита клубочки редко вовлекаются в патологический процесс. На месте воспалительного инфильтрата развивается соединительная ткань. Поскольку патологический процесс носит очаговый характер, то сморщивания почки не происходит.

При хроническом течении инфекционного воспаления развивается деформация чашечек, слизистая гипертрофируется и покрывается фибринозными отложениями. Характерной морфологической особенностью хронического пиелонефрита являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: рядом с участками здоровой ткани располагаются свежие очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений.

Вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем и проксимальные отделы канальцев. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней стадии заболевания. Склеротические изменения в почечных сосудах приводят к ишемии и, как следствие, возникновению артериальной гипертензии.

В течение многих лет у больных сохраняется диурез с низкой плотностью мочи. Клубочковая фильтрация долго держится на нормальном уровне и снижается лишь в поздней стадии заболевания (при хронической почечной недостаточности). Поэтому по сравнению с хроническим гломерулонефритом прогноз у больных с хроническим пиелонефритом в отношении продолжительности жизни более благоприятный.

Клиника острого пиелонефрита включает классическую триаду симптомов: боли в поясничной области, озноб с последующим повышением температуры, расстройства мочеиспускания. Этому предшествует головная боль, слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах. При массивном гнойном процессе может возникнуть бактериальный шок из-за поступления в кровь большого количества возбудителя. Больные при этом адинамичны, артериальное давление снижается до критических цифр (80/40 мм рт. ст.), появляется цианоз рук, лица, конечностей. Одновременно у больных отмечается резко выраженный болевой симптом в области поясницы. Боли меняются при изменении положения тела, усиливаясь при вдохе, при пальпации живота и быстро снимаются спазмолитиками. Лихорадка при ОПН держится до недели, затем температура снижается до 37,4-37,6°С.

При остром пиелонефрите моча содержит большое количество лейкоцитов (лейкоцитурия) и бактерий (бактериурия). При посеве мочи на питательные среды выявляется рост микробов. Нередко встречается эритроцитурия в виде микрогематурии или макрогематурии, что наблюдается при некрозе почечных сосочков. При двустороннем пиелонефрите может развиться острая почечная недостаточность.

Лечение больных острым пиелонефритом является комплексным, включающим режим, диету, антибактериальные, общеукрепляющие и дезинтоксикационные средства, а также мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному оттоку мочи. Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и, особенно, витаминов. При высокой температуре назначается обильное питьё и введение дополнительно жидкостей внутривенно для снятия интоксикации у больного. Общее количество вводимой жидкости за сутки может достигать 3-х литров. Рекомендуется применять отвары шиповника, клюквенный морс, чай, минеральные воды («Ессентуки», «Боржоми», «Смирновская»).

Антибактериальная терапия назначается с учётом чувствительности микрофлоры к антимикробным средствам. Обычно применяют ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, нитрофураны, налидиксовую кислоту, левомицетин, бактрим. При снижении выделительной функции почек (низком диурезе) доза всех лекарственных препаратов уменьшается и подбирается индивидуально для каждого больного. Лечение проводится курсами, в зависимости от тяжести поражения почек, возраста и осложнений. Учитывая то, что острый процесс может переходить в хроническую форму, всем больным, перенесшим острый пиелонефрит, необходимо проводить противорецидивное лечение. Противорецидивное лечение проводят также всем больным с хроническим пиелонефритом.

Вне обострения больным показано санаторно-курортное лечение. Хороший эффект даёт физиотерапия: ванны (сероводородные, радоновые) и грязевые аппликации на поясничную область. Такое комплексное лечение резко снижает частоту обострения пиелонефрита и замедляет прогрессирование болезни.

Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)

Нефролитиаз - это заболевание почек, при котором в почечных чашечках, лоханках и мочеточниках образуются мочевые камни (конкременты), приводящие к патологическим изменениям в мочевой системе. По химическому составу различают фосфатные, оксалатные, уратные и, реже, ксантиновые и цистиновые конкременты.

Оксалаты образованы щавелевокислым кальцием. Они, как правило, небольших размеров с твёрдыми и острыми краями. Оксалатурия наблюдается у людей с нарушенным обменом глицина, при поражении печени. Выделение оксалатов возрастает при употреблении пищи с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, смородина, крыжовник, ревень и др.) Пища, содержащая кальций, уменьшает оксалатурию т.к. в кишечнике образуется нерастворимый и не всасываемый щавелевокислый кальций. Оксалатурия и образование конкрементов чаще встречаются у вегетарианцев, не употребляющих молоко и молочные продукты, богатые кальцием.

Фосфаты состоят из фосфорнокислого кальция, магния и аммония (так называемый трипельфосфат). Часто в их состав входит углекислый кальций. Они образуются при гиперпаратиреозе, интоксикации витамином D, деструкции и декальцификации костей (метастазы опухолей, длительная иммобилизация), при обильном поступлении кальция и щелочей с пищей.

Ураты образуются при повышенном катаболизме нуклеиновых кислот, сопровождающемся увеличением образования мочевой кислоты. Это часто наблюдается при подагре, лейкемии, полицитемии, рентгенотерапии.

Цистиновые и ксантиновые конкременты возникают при врожденных метаболических нарушениях - цистин-лизинурии и дефиците ксантиноксидазы.

Патогенез образования конкрементов заключается в нарушении коллоидного состава мочи и, в частности, появлении в ней аномальных мукополисахаридов. Считают, что решающим моментом для их образования является спазм сосудов почки, обусловленный экстраренальными нейровегетативными причинами. Это характерно, например, для мигрени, функциональных мозговых кризов, эпилепсии и др. Количество мукополисахаридов также возрастает при инфекции мочевых путей. Они являются центрами кристаллизации солей и формирования конкрементов. При нарушении лимфатического оттока из почки они не удаляются, а откладываются на верхушке сосочка, постепенно увеличиваясь в размере. Эпителий под ними некротизируется, что усугубляет камнеобразование. Определённое значение в патогенезе болезни придаётся дефициту витамина А, при котором отмечается усиленная десквамация и снижение регенерации слизистой эпителия сосочков, чашечек и лоханок почек.

Патологоанатомические изменения и клиника заболевания зависят от локализации камней, их величины и состава. При локализации конкремента в лоханке наблюдается нарушение оттока мочи, что благоприятствует присоединению инфекции. Развивается пиелонефрит, как правило, с хроническим течением, который часто осложняется разлитым гнойным воспалением почки или гидронефрозом. В этих случаях почка превращается в тонкостенный мешок, заполненный мочой.

Если камень располагается в чашечке почки, то это сопровождается нарушением оттока из неё мочи и возникновением рефлюкса. Давление мочи в чашечке повышается. Это ухудшает трофику тканей почки и в результате они атрофируются. Нарушается выделительная функция почек, возникают условия для развития пиелонефрита. Если камень расположен в мочеточнике, то это вызывает застой мочи выше камня, что приводит, к расширению просвета мочеточника, хроническому его воспалению - уретриту, который часто заканчивается сужением (стриктурой) последнего.

При любой локализации камней, основным симптомом является боль, которая носит тупой, ноющий или острый характер. Болевой симптом с локализацией в поясничной области называется «почечная колика». Боль сопровождается нарушенным мочеиспусканием (часто болезненным) - дизурией. После приступа «почечной колики» часто появляется гематурия. Она возникает в результате повреждения почки, мочевого пузыря или мочеточника «рождающимся» песком или камнем. Приступы болей могут прекратиться после «рождения» камня или повторяться многократно, изнуряя больного. При присоединении инфекции повышается температура тела, появляются осложнения: цистит, пиелит, пиелонефрит, паранефрит, гнойное расплавление почки и даже сепсис. При длительном нефролитиазе развивается атрофия почечной ткани, что приводит к развитию у больного хронической почечной недостаточности.

Основные принципы терапии мочекаменной болезни:

1. При «почечной колике» необходимо снять боль назначением спазмолитиков, анальгетиков и седативных препаратов. Хороший эффект достигается горячей ванной.

2. Ликвидировать мочевую инфекцию антибактериальными средствами, учитывая чувствительность флоры мочи к антибиотикам.

3. Корригировать рН мочи, например, назначением гидкокарбоната натрия при лечении сульфаниламидами, что предотвращает кристаллурию.

4. Назначить диетотерапию и витаминотерапию (особенно витамины группы В и А).

5. Показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Арзни, Трускавец, Саирме).

6. Оперативное лечение при нефролитиазе показано при частых приступах «почечных колик», прогрессирующем пиелонефрите, частой гематурии. Объём оперативного лечения решается строго индивидуально с учётом состояния почки, тяжести поражения почечной структуры, возраста и состояния больного.