Бронхиальная астма

Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание дыхательной системы, основным клиническим проявлением которого являются периодически повторяющиеся приступы удушья. Они возникают в результате бронхообструкции, обусловленной спазмом бронхов, отёком их слизистой и закупоркой вязкой мокротой.

Различают две основные формы бронхиальной астмы: неинфекционно-аллергическую (атопическую) и инфекционно-аллергическую. При атопической форме астмы доминирует бронхоспазм, а при инфекционно-аллергической - воспалительный отёк и закупорка бронхов мокротой. Каждая из них подразделяется на предастму которая характеризуется начинающимся поражением верхних дыхательных путей и проявляется приступообразным кашлем, стадию приступов удушья (лёгких, средней тяжести и тяжёлых) и стадию затяжных приступов и астматических состояний. Вместе с тем, динамика развития болезни далеко не всегда имеет такую последовательность стадий и степеней тяжести: заболевание может оставаться лёгким в течение многих лет или протекать крайне тяжело с самого начала.

Атопическая форма бронхиальной астмы чаще всего развивается у аллергиков при наличии у них гиперреактивности бронхиального дерева. Более чем в 50% случаев атопической астмы у больных имеется и другие формы проявления аллергии. Гиперреактивность бронхов обусловлена либо врождённым дефицитом циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в миоцитах бронхов, либо дефектом структуры их бета-адренорецепторов. Возможно и сочетание этих факторов. В конечном счете нарушается работа системы бета- адренорецептор-аденилциклаза-цАМФ, обеспечивающей релаксацию (расслабление) гладких мышц бронхов. Тонус их повышается и резко возрастает готовность к острому спазму.

В этиологии и патогенезе атопической бронхиальной астмы наиболее часто лежит реагиновый тип аллергии. В качестве аллергенов выступают домашняя пыль (в 95% случаев), пыльца растений, шерсть животных, сухой корм для аквариумных рыбок, а также лекарственные вещества.

Иммунологическая стадия болезни характеризуется гиперпродукцией антител реагинового типа и снижением титра иммуноглобулина А. В патохимическую стадию реагины взаимодействуют с аллергенами на мембранах тучных клеток соединительной ткани бронхов. В результате из тучных клеток высвобождаются медиаторы: гистамин, серотонин, лейкотриены. Действие медиаторов на бронхи обусловливает патофизиологическую стадию - развивается бронхоспазм и отёк их слизистой.

Приступ экспираторного удушья при атопической астме имеет свои характерные черты. Ему часто предшествуют продромальные явления: зуд в носу и носоглотке, кожи в области подбородка и шеи, чувство давления в области грудины. Приступ обычно начинается с сухого кашля, затем быстро развивается картина удушья с характерным затруднением выдоха. Заканчивается он кашлем с отделением из бронхов небольшого количества вязкой стекловидной мокроты. Приступ обычно удается купировать применением бета-адреномиметических препаратов (изадрина и др.) или спазмолитиков миотропного действия (теофиллина и др.)

Эта форма астмы характеризуется относительно лёгким течением и поздним развитием осложнений. Астматический статус развивается редко. В первые месяцы и даже годы болезни может возникнуть стойкая ремиссия (отсутствие клинических проявлений) при условии отсутствия контакта с аллергеном.

Атопическая бронхиальная астма приобретает более тяжёлое течение, если её патогенез обусловлен иммунокомплексным повреждением. Такой патогенез может формироваться как самостоятельно, так и в сочетании с реагиновым типом. Аллергенами в этих случаях чаще всего являются лекарственные препараты (пенициллины, сульфаниламиды, антитоксические сыворотки и др.), пищевые продукты (молоко, яйца, шоколад и др.), домашняя пыль, споры грибов.

Попадая в организм, аллергены взаимодействуют с антителами-преципитинами, образуя растворимые иммунные комплексы, которые откладываются на базальных мембранах капиллярной сети всего дыхательного аппарата и активируют комплемент.

Непосредственное повреждение тканей дыхательной системы при этом патогенезе астмы осуществляется фрагментами комплемента, лизосомальными ферментами фагоцитов, высвобождаемыми в ходе поглощения иммунных комплексов и супероксидным анион-радикалом, генерируемым фагоцитами. В ответ на повреждение развивается воспаление экссудативно-пролиферативного типа. В тяжёлых случаях воспаление может принимать альтеративный характер, сопровождающийся массивным некрозом тканей. Дыхательная поверхность и жизненная ёмкость лёгких при этом уменьшаются. Бронхообструкция усугубляет дыхательную недостаточность. Бронхообструкция при иммунокомплексном механизме атопической бронхиальной астмы в большей степени обусловлена отёком и закупоркой бронхов мокротой, чем бронхоспазмом.

Гиперсекреция слизи и бронхоспазм вызваны главным образом активацией кининовой системы. На высоте приступа концентрация кининов в крови возрастает в 10-15 раз. Полагают, что это происходит под влиянием фактора, выделяемого сенсибилизированными базофилами и обладающего свойствами калликреина - естественного активатора кининовой системы. Кинины повышают сосудистую проницаемость, вызывая отёк и способствуя отложению иммунных комплексов. Кроме того, кинины активируют кальциевые каналы миоцитов бронхиол, обеспечивая повышенный вход в цитоплазму кальция и, следовательно, сокращение мышечных белков. Бронхоспазм и гиперсекреция могут опосредоваться активацией системы М-холинорецептор-циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ), которая также обеспечивает усиление внутриклеточного входа кальция.

Приступ удушья при этом механизме развития заболевания имеет свои особенности. Он развивается медленно: через 2-4 часа после ингаляции аллергена и продолжается 24-96 часов. Приступ плохо купируется бета-адреномиметиками. Более выраженный эффект дают глюкокортикоиды.

Особенно тяжело протекает инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы. Начало заболевания всегда связано с инфекционным поражением дыхательной системы. Последующие обострения также провоцируются острыми респираторными инфекциями или обострениями хронических инфекций бронхов и лёгких. При этой форме астмы иммунокомплексное повреждение сочетается с прямым повреждающим действием микробно-вирусных ассоциаций на дыхательную систему.

На ранних этапах формирования болезни развивается обычное воспаление, которое, по мере углубления альтерации, приобретает аутоиммунный характер. Во многом это обусловлено антигенной общностью собственных соединительнотканных структур бронхов, лёгких и оплетающих их капилляров с белковыми компонентами микробных мембран. Нарастающая антигенная стимуляция провоцирует усиление продукции антител, которые в этих условиях образуют иммунные комплексы не только с возбудителями, но и с собственными структурами. Затем иммунные комплексы атакуются фагоцитами, что сопровождается генерализованным поражением бронхов, лёгких и сосудов малого круга кровообращения. В результате довольно быстро развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Нарастающие при этом интоксикация и гипоксия замыкают порочный круг болезни. В частности, истощается функция надпочечников. Уровень адреналина и глюкокортикоидов в крови снижается. Снижение содержания глюкокортикоидов в крови проявляется в усилении иммунокомплексного повреждения. Одновременно интенсифицируется пролиферация повреждённых тканей дыхательного аппарата. Из-за гипоксии в миоцитах бронхов активируется фермент фосфодиэстераза, разрушающий цАМФ. Это негативно сказывается на работе системы бета-адренорецептор-цАМФ, что проявляется в недостаточной релаксации бронхов. На более поздних стадиях болезни истощается функция красного костного мозга. В результате снижается образование эозинофилов, содержащих арилсульфатазу - единственного фермента, разрушающего лейкотриены. Это сопровождается усилением бронхоспазма. Вместе с тем, бронхоспастический компонент бронхиальной обструкции при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы не так ярко выражен, но более длителен чем при атопической форме (реагиновом типе). Нарушение бронхиальной проходимости в основном обусловлено отёком и закупоркой бронхов мокротой. Купировать приступ обычно удается, используя глюкокортикоиды. Бета-адреномиметики и другие препараты, эффективные при атопической форме, оказывают незначительное действие.

Бронхообструктивный синдром при любой форме бронхиальной астмы может перейти в астматическое состояние. Оно характеризуется более или менее тяжёлым удушьем, которое не удается купировать бронхорасширяющими препаратами в течение нескольких часов (до 1 суток). Среди механизмов формирования астматического статуса наибольшее значение имеют нарастающий эффект блокады релаксирующей системы мускулатуры бронхов и закупорка их вязкой мокротой.

Общее состояние больного тяжёлое, положение тела вынужденное. Он обычно сидит, опираясь руками о край кровати. Очень выражена экспираторная одышка, причём в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. Кожа цианотичная (синюшная) вследствие гипоксии, влажная из-за обильного потоотделения. Длительное нарушение альвеолярной вентиляции обусловливает не только гипоксию, но и гиперкапнию с респираторным ацидозом. Последний может стать причиной ацидотической комы. У большинства больных, находящихся в астматическом статусе, отмечается значительная дегидратация, которая проявляется в уменьшении объёмов сосудистого и интерстициального водных секторов организма. В результате ухудшается гемодинамика, питание тканей и усиливаются явления гипоксии и ацидоза. Одновременно появляются симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: тахикардия, нередко преходящая артериальная гипертензия, застойное увеличение печени, отёки нижних конечностей. На ЭКГ регистрируются признаки перегрузки правого сердца. В ряде случаев может развиться состояние, известное под названием острое «лёгочное сердце».

Из отдалённых осложнений бронхиальной астмы наиболее частыми являются: эмфизема лёгких, хроническая дыхательная и сердечная недостаточность.

Эмфизема лёгких - это заболевание, характеризующееся вздутием альвеол в связи с увеличением содержания в них остаточного воздуха. Главная причина этого - бронхообструкция. Известно, что незначительное уменьшение просвета бронха увеличивает сопротивление току воздуха в нём во много раз. Особенно сильно страдает выдох. В норме происходящий пассивно, он в этой ситуации становится активным за счёт привлечения принудительного сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Больной при этом для максимального выдоха рефлекторно делает максимальный вдох, растягивая альвеолы. В результате повышается внутрибронхиальное и внутриальвеолярное давление. Альвеолы перерастянутые воздухом, сдавливают окружающие мелкие бронхи, что ещё более повышает внутриальвеолярное давление. В таких условиях межальвеолярные перегородки разрываются и альвеолы сливаются, образуя воздушные полости. Их капиллярная сеть сдавливается и запустевает, что способствует развитию атрофических процессов. Альвеолы теряют эластичность и ещё более растягиваются остаточным воздухом. В результате нарастает гипоксемия и гипоксия. Они усугубляются смешиванием артериальной и венозной крови из-за её сброса по анастомозам. Причина - сдавление капиллярной сети. Большая часть микрососудов малого круга запустевает, а функционирующая переполняется кровью. Повышается кровяное давление в малом круге и возрастает нагрузка на миокард правого желудочка. В условиях гипоксии довольно быстро развивается правожелудочковая недостаточность по типу «лёгочное сердце». «Лёгочное сердце» - наиболее частая причина гибели больных бронхиальной астмой.

Восемь процентов всех случаев бронхиальной астмы составляет так называемая астматическая триада («аспириновая» астма). Для неё характерно сочетание приступов удушья, рецидивирующего полипоза носа и придаточных пазух с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацина, бруфена, реопирина, бутадиона и всех комбинированных средств, содержащих эти субстанции - теофедрина, антастмана, баралгина и др.

Заболевание обычно начинается рецидивом полипозного риносинусита. Спустя 15 минут, (максимум 2 часа) после приёма указанных препаратов развивается приступ. Он, как правило, тяжёлый, иногда кончается летально. Механизмы патогенеза «аспириновой астмы» пока неизвестны, её аллергическая природа не подтверждается. Есть мнение, что развитие астмы связано с блокадой синтеза простагландинов вышеперечисленными препаратами, что приводит к соответственному увеличению образования лейкотриенов, которые вызывают бронхоспазм.

В последние годы участились приступы удушья, вызванные исключительно одними лишь физическими нагрузками. Эта форма заболевания получила название астма, вызванная физической нагрузкой (АВФН). Она чаще всего встречается у детей. Приступы АВФН развиваются сразу же после нагрузки или в течение ближайших 10 минут. Они обычно длятся 5-10 минут и редко бывают тяжелыми. Особенно часто провоцируют бронхоспазм бег, игра в футбол, баскетбол. Иногда бронхоспазм возникает при занятиях тяжёлой атлетикой или плаванием.

Полагают, что ведущим механизмом в формировании АВФН является раздражение эфферентных окончаний блуждающего нерва в бронхиальном дереве. В частности, рефлекс может быть обусловлен потерей тепла в связи с форсированным дыханием. Приступ удушья при АВФН легко предотвращается аэрозолями, содержащими М-холинолитики (атропин) и бета-адреномиметики (изадрин).

Главным в лечении бронхиальной астмы является сочетание профилактических мер со специфической и неспецифической терапией.

В целях профилактики прекращают контакт с аллергенами (меняют работу, выезжают за пределы района в период цветения растений и др.). Проводят санирующие операции на придаточных пазухах носа, осуществляют полное и своевременное лечение заболеваний дыхательной системы.

Специфическая терапия заключается в гипосенсибилизации аллергеном и показана, главным образом, больным атопической формой астмы в период ремиссии.

Неспецифическая терапия состоит в применении симптоматических средств - бронхорасширяющих препаратов: бета-адреномиметиков (изадрин, алупент, беротек и др.), М-холинолитиков (атропин, метацин и др.), миотропных (теофиллин и др.), а также разжижающих мокроту - муколитиков и отхаркивающих веществ. К патогенетическим средствам, дающим эффект при атопической астме, относятся препараты, блокирующие высвобождение и эффекты гистамина (интал). При инфекционно-аллергической астме применяются антибактериальные препараты, а также иммуномодуляторы (левамизол и др.). В тяжёлых случаях при любой форме астмы показаны и дают выраженный эффект глюкокортикоиды (преднизолон, бекламетазон и др.). В случае возникновения осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы используют кардиотонические средства (сердечные гликозиды). При «аспириновой» астме категорически запрещён приём нестероидных противовоспалительных средств. При необходимости назначают интал, задитен, кортикостероиды.

Общие мероприятия при возникновении астматического статуса заключаются в следующем:

1. внутривенное введение бронхолитиков;

2. внутривенное введение глюкокортикоидов;

3. устранение механической обструкции бронхов;

4. коррекция гипоксемии и гиперкапнии (кислород);

5. устранение дегидратации и коррекция кислотно-щелочного состояния организма.