Астматический статус
Астматический статус (АС) - это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся вследствие резко выраженной бронхиальной обструкции, резистентной и стандартной терапии (b-адренергические препараты, эуфиллин), у больных бронхиальной астмой, реже - обструктивным бронхитом.
Продолжительность его составляет от нескольких дней до недель, представляет потенциальную опасность для жизни больного.
Клиника.
Выделяют три стадии астматического статуса:
I стадия - стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации.
Длительное состояние удушья (экспираторная одышка) на фоне резкого ограничения подвижности грудной клетки ("бочкообразная" грудная клетка); вынужденное положение больного - сидит, опираясь руками в постель, нагнувшись вперед, мышцы напряжены.
Отмечается несоответствие шумов, выслушиваемых на расстоянии (ин много и они интенсивны) и при локальной аускультации (рассеянные сухие хрипы в небольшом количестве на фоне ослабленного дыхания.
При аускультации сердца отмечается глухость тонов, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, тахикардия, устойчивая к сердечным гликозидам. Наклонность к артериальной гипертонии. Обращает на себя внимание бледный теплый цианоз, а также признаки физической астении с эмоциональной неустойчивостью, напряженностью, нарастанием чувства тревоги.
II стадия - стадия декомпенсации (стадия "немного легкого", стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств).
Состояние больного чрезвычайно тяжелое, имеется резко выраженная степень дыхательной недостаточности, хотя сознание еще сохранено. Тахипноэ, олигопноэ (частое поверхностное дыхание и едва уловимые экскурсии грудной клетки). Снижение звучности и количества сухих хрипов вплоть до их полного исчезновения - "немое легкое". АД снижено. Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния.
III стадия - гипоксемическая гипекапническая кома. В клинике отмечается выраженный диффузный цианоз, быстрая или медленная потеря сознания с угасанием всех рефлексов, синдром "немого легкого", звучные тоны сердца, часты и малый пульс, гипотония, коллапс. Летальный исход наступает вследствие паралича дыхательного центра.
Лечение I стадии астматического статуса (АС).
1.Глюкокортикостероиды вводятся в/в капельно или струйно каждые 3-4 часа.
· преднизолон по 60 мг каждые 4 часа до выведения из АС (суточная доза может достигать 10 мг/кг массы тела больного);
· начальная доза преднизолона - 60 мг; если в течение ближайших 2-3 ч. состояние не улучшается, разовая доза увеличивается до 90 мг или к преднизолону добавляется гидрокортизона гемисукцинат или фосфат в/в по 125 мг каждые 6-8 ч.
Если состояние больного улучшается, продолжают вводить преднизолон по 30 мг каждые 3 ч, затем интервалы удлиняются.
Наряду с парентеральным введением преднизолона его назначают внутрь по 30-40 мг в сутки.
После выведения из статуса суточную дозу преднизолона ежедневно уменьшают на 20-25%.
· или, начальная доза преднизолона в/в - 250-300 мг; после этого продолжается введение препарата струйно каждые 2 ч. по 250 мг или непрерывно капельно до достижения дозы 900-1000 мг в течение 6 ч. При сохраняющемся АС следует продолжить введение преднизолона по 250 мг каждые 3-4 ч в общей дозе 2000-3500 мг на протяжении 1-2 суток до достижения эффекта. После купирования АС дозу уменьшают каждые сутки на 25-50% по отношению к исходной дозе.
2. Лечение эуфиллином.
На фоне введения глюкокортикоидов бронходилятирующий эффект эуфиллина возрастает.
· в/в в начальной дозе 5-6 мг/кг (т.е. приблизительно 15 мл 2,4% р-ра для человека с массой 70 кг), очень медленно (10-15 минут); после этого препарат вводится в/в капельно со скоростью 0,9 мг/кг в час (т.е. приблизительно 2,5 мл 2,4% р-ра в час) до улучшения состояния, а затем такая же доза в течение 6-8 ч (поддерживающая доза)
· или в/в капельно эуфиллина 10 мл 2,4% р-ра в 480-500 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 40 капель в минуту (что будет приближаться к 0,9 мг/кг в час).
Максимальная суточная доза эуфиллина 1,5-2 г (62-83 мл 2,4% р-ра).
Вместо эуфиллина можно вводить аналогичные препараты - диафиллин, аминофиллин.
3. Инфузионная терапия.
oв/в капельно 5% р-ра глюкозы, р-р Рингера, изотонический р-р натрия хлорида. При выраженной гиповолемии, низком АД - реополиглюкин.
Общий объем инфузионной терапии составляет около 3-3,5 л в первые сутки, в последующие дни - около 1,6 л/м2 поверхности тела., т.е. около 2,5-2,8 л. в сутки. Растворы гепаринизируют (2.500 ЕД гепарина на 500 мл жидкости).
Контроль ЦВД (не более 120 мм.вод.ст.) и диуреза (не менее 80 мл/час без применения диуретиков). При повышении ЦВД до 150 мм.вод.ст. вводят в/в 40 мг лазикса (фуросемида).
Во вводимую жидкость добавляют соли калия.
4. Борьба с гипоксемией.
· ингаляция кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 35-40% через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин.
· или, ингаляция гелиокислородной смеси (75% гелия +25% кислорода) длительностью 40-60 мин. 2-3 р. в сутки.
5 Мероприятия по улучшению отхождения мокроты.
· инфузионная терапия (см. выше).
· в/в 10% р-р натрия йодида - от 10 до 30 мл в сутки. Можно до 60 мл в сутки в/в, а также внутрь 3% р-р по 1 стол. л. каждые 2 ч 5-6 раз в день.
· дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха путем распыления жидкости; вдыхать воздух, увлажненный теплым паром.
· в/в или в/м амброксол (ласольван) по 2-3 ампулы (15 мг в ампуле) 2-3 р в день, и прием препарата внутрь 3 р в день по 1 таблетке (30 мг).
· методы физиотерапии, включающие перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.
6. Коррекция ацидоза.
· если pH крови менее 7,2 показано введение около 150-200 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната в/в медленно.
7. Применение ингибиторов протеолитических ферментов для блокады медиаторов аллергии и воспаления, уменьшения отечности бронхиальной стенки.
· в/в капельно контрикал или трасилол из расчета 1.000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 4 приема в 300 мл 5% глюкозы.
8. Лечение гепарином (уменьшает опасность развития тромбоэмболии).
· гепарин в суточной дозе 20.000 ЕД под кожу живота, распределив его на 4 инъекции.
9. Применение симпатомиметиков. В ходе изложенной терапии у больных повышается чувствительность к симпатомиметикам.
· изадрин в/в 0,1 мкг/кг в минуту. Если нет улучшения, доза постепенно увеличивается до 0,1 мкг/кг/мин каждые 15 минут. Желательно не превышать ЧСС 130 в минуту. Лечение изадрином проводят только у лиц молодого возраста без сопутствующей сердечной патологии.
· применение b2 -адреностимуляторов: в/в, в/м 0,5 мл 0,5% р-ра алупента; в/м 0,5 мл 0,05% р-ра тербуталина (бриканила) 2-3 раза в день; в/в капельно 2 мл 1% р-ра ипрадола в 300-350 мл 5% р-ра глюкозы.
10. Длительная перидуральная блокада.
В перидуральное пространство в области DIII-DIV вводится через иглу хлорвиниловый катетер диаметром 0,8 мм. Каждые 2-3 ч фракционно вводится 4-8 мл 2,5% р-ра тримекаина. Блокада может продолжаться от нескольких часов до 6 суток.
11. Фторотановый наркоз, обладающий бронхолитическим действием.
12. Применение дроперидола - 1 мл 0,25% р-ра в/м или 2-3 раза в день под контролем АД (уменьшает бронхоспазм, снимает токсические эффекты симпатомиметиков, возбуждение, артериальную гипертензию).
Лечение II стадии АС.
1. Глюкокортикоиды.
По сравнению с I стадией АС разовая доза преднизолона увеличивается в 1,5-3 раза и введение его осуществляется каждые 1-1,5 ч или непрерывно в/в капельно. Вводится 90 мг преднизолона в/в каждые 1,5 ч, а при отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую дозу увеличивают до 150 мг и одновременно вводят гидрокортизона гемисукцинат по 125-150 мг каждые 4-6 ч. Если состояние больного улучшается, начинают вводить 60 мг, а затем 30 мг преднизолона через каждые 3 ч.
Отсутствие эффекта в течение 1,5-3 ч и сохранение картины "немого" легкого, указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов.
На фоне глюкокортикоидной терапии продолжаются кислородная ингаляционная терапия, инфузионная терапия, в/в введение эуфиллина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов.
2. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких с санацией бронхиального дерева. Если вышеуказанная терапия в течение 1,5 часов не ликвидирует картину "немого легкого"
Лечение III стадии АС.
1. Искусственная вентиляция легких.
2. Бронхоскопическая санация.
3. Глюкокортикостероиды.
Дозы преднизолона увеличиваются до 120 мг в/в каждый час.
4. Коррекция ацидоза.
в/в введение 200-400 мл 4% р-ра натрия бикарбоната под контролем pH крови.
5. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.
6. Лечение, как в I-II стадиях.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена газов между организмом и внешней средой. Дыхательную недостаточность разделяют на первичную, связанную с поражением непосредственно аппарата внешнего дыхания, и вторичную, в основе которой лежат болезни и травмы других органов и систем. Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической.
Клиника.
Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое нарастание симптомов, раннее проявление нарушений психики (гипоксическая энцефалотерапия) в виде бессонницы, эйфории, бреда, галлюцинаций; возможно развитие комы. Кожа гиперемирована, с цианотическим оттенком, влажная, цианоз резко усиливается при малейшей физической нагрузке.
Иногда можно выделить три стадии ОДН:
Начальная стадия характеризуется беспокойством, эйфорией, иногда сонливостью, заторможенностью; гиперемия и цианоз кожных покровов, акроцианоз, обильный пот. Дыхание учащенное, раздувание крыльев носа, тахикардия, АД умеренно повышено.
Стадия глубокой гипоксии: больные резко беспокойны, возбуждены; диффузный диагноз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, резкая тахикардия и артериальная гипертензия, иногда судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Стадия гипоксической комы: сознание отсутствует, арефлексия, мидриаз; кожа резко цианотична; АД критически падает, пульс аритмичный; дыхание нередко приобретает выраженный патологический характер вплоть до терминальных (агональных) форм. Вскоре наступает остановка сердечной деятельности и смерть.
Быстрота развития и нарастания клинических симптомов ОДН зависит от причины, ее вызывающей (механическая асфиксия, шоковое легкое, распространенная острая пневмония, стеноз гортани, отек гортани, травма грудной клетки, отек легких и др.)
Лечение.
При ОДН практически всегда показаны интенсивная терапия и реанимация.
1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;
· удаление инородного тела при помощи бронхоскопии
· трахеотомия (при остром отеке гортани, сдавлении ее опухолью, гематомой)
· постуральный дренаж (поднятие ножного конца кровати до 300 на срок от 30 мин. до 2 часов); вспомогательный кашель (энергичный массаж грудной клетки, вибрационный массаж).
· аспирация содержимого из дыхательных путей через катетер, введенный через носовой ход; разжижение мокроты в/в 10 мл 10% р-ра натрия йодида, амброксола по 15-30 мг в/в; ингаляция отхаркивающих средств на начальных стадиях ОДН; мукосольвин - 2 мл 5% р-а в/м 2 р в день.
· лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева.
· микротрахеотомия - прокол трахеи через кожу троакаром или иглой и введение в нее катетера для систематических инстилляций в дыхательные пути 5-10 мл изотонического –Р-РАтрия хлорида с антибиотиками.
· бронходилятаторы - эуфиллин в/в капельно 10-20 мл 2,4% р-ра в 150 мл изотонического р-ра хлорида натрия.
2. Оксигенотерапия.
Ингаляция кислородно-воздушной смеси с содержанием О2 не более 50-60%. При отеке легких ингаляция О2 и 50% спирта. У больных с обструктивной формой ОДН показано применение гелиокислородной смеси (70-60% гелия и 30-40% кислорода). Может быть проведена гипербарическая оксигенация.
3. Стимуляция дыхания (при наиболее тяжелых степенях ОДН; в коматозном состоянии)
oкордиамин в/в 4 мл (при угрозе остановки дыхания).
4. Симптоматическая терапия.
· обезболивание (местное и общее) с введением анальгетиков, нейролептиков, наркотических анальгетиков, ноотропных препаратов).
· стимуляция сердечно-сосудистой деятельности
· инфузионная терапия
5. Интубация трахеи, ИВЛ - при внезапном прекращении дыхания, агонии и клинической смерти.
См. лечение отека легких, астматического статуса.
Дата добавления: 2015-02-05; просмотров: 989;