Нарушения водного баланса

Нарушения водного обмена могут развиваться в двух основных направлениях: в виде положительного (гипергидратация) и отрицательного (дегидратация) водных балансов.

Дегидратация (обезвоживание, эксикоз) возникает или при недостаточном поступлении жидкости в организм, или при значительных её потерях. При недостаточном поступлении воды в организм у здоровых людей возникает неудовлетворенное чувство жажды, которое можно рассматривать как признак абсолютного дефицита воды. Этот тип обезвоживания начинается с уменьшения объёма внеклеточной жидкости и повышения её осмолярности. Организм экстренно включает компенсаторно-приспособительные механизмы, направленные на уменьшение водной потери. Они заключаются в увеличении секреции АДГ, который снижает диурез. Гиперосмолярность в интерстициальном секторе обусловливает переход воды из клеток в межклеточное пространство. Возникающая внутриклеточная дегидратация стимулирует окисление углеводов, жиров и белков, что сопровождается образованием метаболической воды. Таким путём уменьшается клеточный дефицит воды.

Аналогичные явления возникают при значительных потерях гипотонической жидкости, например, обильном потоотделении у лихорадящих больных и у лиц, занятых интенсивной физической работой (особенно при высокой температуре окружающей среды). Они сопровождаются сгущением крови, повышением риска тромбообразования, нарушением общей гемодинамики. В тканях развивается гипоксия и метаболический ацидоз, что усугубляет тяжесть состояния. При значительных потерях воды (до 15% массы тела) развивается гиповолемический шок, который может стать причиной смерти. Потери воды в этом случае возмещают внутривенным введением 5% раствора глюкозы. Вместе с тем, очень большие потери гипотонической жидкости, например, при интенсивном потении (до 10 л в сутки), сопровождаются также существенными потерями хлорида натрия и калия, что требует коррекции солевых потерь. В этих условиях питье пресной воды может привести к внеклеточной гипоосмолярности с последующим перемещением воды в клеточный сектор. Развивается клиническая картина, которую можно квалифицировать как отравление организма водой. Возникают симптомы поражения ЦНС (вялость, нарушения сознания, судороги, рвота), частый водянистый стул, полиурия (усиленное мочеотделение), сменяющаяся олигурией (сниженным мочеотделением) вплоть до анурии (отсутствия мочи).

Изотоническая дегидратация возникает при потерях жидкости, электролитный состав которой близок к составу плазмы и интерстициальной жидкости. Наиболее частыми причинами изотонической дегидратации являются потери жидкости при рвоте, поносе (диарее), множественной механической травме, термических ожогах, длительном применении диуретиков (мочегонных средств). Изотоническая дегидратация не сопровождается существенным изменением осмолярности водных секторов организма и, поэтому, перераспределения воды не происходит. Снижается объём интерстициального и внутрисосудистого секторов. Кровь концентрируется, её вязкость возрастает, нарушается гемодинамика, могут возникнуть тромбы. В тканях развивается гипоксия, в них начинают превалировать процессы катаболизма. Внутренняя среда организма переполняется азотистыми катаболитами и недоокисленными продуктами обмена веществ. Если почки не успевают выводить шлаки из-за снижения фильтрационной функции, может развиваться уремия - отравление организма продуктами белкового обмена.

В клинической картине этой потери жидкости отмечается быстрое снижение массы тела, ослабление кожного тургора, уменьшение систолического объёма сердца, снижение систолического и некоторое повышение диастолического давления, тахикардия. Диурез снижен, уровень небелкового азота повышен. Первые клинические симптомы изотонической дегидратации появляются при потере жидкости в объёме 3% массы тела. Снижение её в объёме 5-7% массы тела сопровождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Изотоническая дегидратация, сопровождающаяся потерей массы тела свыше 10%, может оказаться смертельной. Коррекция изотонической дегидратации состоит в быстром введении в кровь физиологического раствора и кровезаменителей. Чаще всего такая необходимость возникает при ожогах и травмах.

Положительный водный баланс (гипергидратация) возникает при чрезмерном введении в организм или воды или электролитов, а также при ограничении их выведения.

При введении в организм воды в объёмах, превышающих максимальную выделительную функцию почек, развивается водное отравление (гипотоническая гипергидратация). В большинстве случаев эта водная интоксикация возникает при передозировке бессолевых растворов у лиц, страдающих почечной и печеночной недостаточностью, приобретёнными пороками сердца, так как при этих заболеваниях имеется склонность к задержке жидкости во внеклеточном секторе. При водной перегрузке вода из кровяного русла быстро переходит в межклеточную жидкость, а затем и в клетки, подчиняясь осмотическому градиенту. Более всего страдают клетки нервной системы и эритроциты. В них снижается концентрация электролитов. В клинической практике это состояние известно как гипоосмолярная кома. Она проявляется нарушением сознания, развитием судорог. В крови отмечается гемолиз эритроцитов. Нередки летальные исходы.

Лечение водной интоксикации начинают с полного прекращения введения бессолевых растворов. Больному вводят мочегонные средства. Эффективным является введение в организм небольших количеств гипертонических растворов (не более 300 мл 3% раствора хлорида натрия).

При передозировке изотонических растворов (например, 0,9% раствора хлорида натрия) развивается изотоническая гипергидратация. При этом возникает отёк и увеличивается масса тела. Увеличение объёма сосудистого сектора может привести к развитию острой сердечной недостаточности. Коррекция этого вида нарушения водно-электролитного баланса сводится, в основном, к форсированию диуреза, что достигается назначением диуретиков - натрийуретиков.

При введении в организм больших количеств гипертонических (или изотонических) растворов электролитов (хлорида натрия, гидрокарбоната натрия и т.д.) у больных с почечной недостаточностью развивается гипертоническая гипергидратация. При этом существенно увеличивается объём и осмолярность внеклеточного сектора. Повышение его осмолярности обусловливает выход воды из клеток в межклеточное пространство, что ещё больше увеличивает объём внеклеточной жидкости. Возникающая гиперволемия (увеличение объёма крови) создаёт предпосылку для развития объёмной гипертензии и острой сердечной недостаточности, вплоть до остановки сердца. Лечение заключается в ограничении введения солей и жидкостей, а также в применении мочегонных средств.