Клинический пример. Больной в возрасте 60 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на по­худание, боли в эпигастрии, анемию

Больной в возрасте 60 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на по­худание, боли в эпигастрии, анемию. Боль обычно усиливалась после еды, и даже небольшое количество пищи вызывало ощущение переполнения желудка. Из анамнеза известно, что 25 лет назад больной перенес частичную гастрэктомию по поводу язвенного кровотечения, аппендэктомию. Он не принимает лекарств (даже обычных анальгетиков), помня о язвенной болезни желудка. Его отец так­же страдал язвенной болезнью. После операции на желудке при приеме значи­тельного количества обильной пищи у больного периодически отмечается взду­тие живота, диарея.

Данные объективного обследования: худой мужчина без признаков истоще­ния. При обследовании головы, глаз, ушей, носа, горла отмечается бледность конъюнктивы и слизистой оболочки ротовой полости. Функция сердца и легких в пределах нормы. Живот ладьевидной формы, печень и селезенка не изменены. Данные ректального обследования: коричневый стул, положительная реакция на скрытую кровь. Данные лабораторного исследования: гемоглобин — 70 г/л; мик­роцитоз, показатели анализа крови в норме. Учитывая наличие в анамнезе гастр­эктомии, гастроеюноанастомоза, было проведено исследование с барием, при ко­тором обнаружили язву в области хирургического анастомоза (рис. 10-4).

Рис.10-4. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием. У больного была частичная резекция желуд­ка с наложением гастроеюностомы. На еюнальной части анастомоза определяется язва размером 12 мм со скоплением бария и расходящимися складками. (Courtesy of the Radiology Teaching File of the American College of Radiology, developed in conjunction with the Bereau of Radiological Health, Food and Drug Administration.)

Наличие похудания, боли в эпигастрии у больного после частичной гастрэкто­мии сразу наводят на мысль о возможном позднем осложнении операции — раке желудка. Нарушение опорожнения желудка (часто парез) в результате ваготомии возникает в раннем послеоперационном периоде, а не через длительный промежу­ток времени. У данного больного нарушена растяжимость, опорожняемость желуд­ка, что приводит к быстрому насыщению (ощущение переполнения желудка воз­никает сразу после еды). Язва анастомоза может вызывать подобные симптомы, поэтому для подтверждения диагноза необходимо эндоскопическое исследование. Развитие у больного после обильной пищи вздутия живота и диареи обусловлено частичным нарушением моторики кишечника и демпинг-синдромом. Но быстрая насыщаемость — это новый симптом, внушающий беспокойство. Хотя исследова­ние с барием вполне оправдано на начальных этапах диагностики, оно недостаточ­но информативно при послеоперационной деформации желудка. В этом случае для исключения язвы и/или опухоли показано эндоскопическое исследование.

При объективном обследовании у больного обнаружили бледность кожных покровов. Это, а также данные лабораторного исследования подтверждают диаг­ноз анемии. Наличие микроцитарной анемии (сниженный размер эритроцита MCV) также наводит на мысль о возможности кровопотери из язвы или опухоли; о нару­шении всасывания железа (гипохлоремия); кровопотери при рефлюкс-гастрите (обратный заброс желчи в желудок). Тест на скрытую кровь (свидетельствует о кровотечении из толстой кишки) у данного больного положителен. Во всех случа­ях отсутствия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не­обходимо проводить колоноскопию для исключения рака толстой кишки.

Данному больному провели эндоскопическое исследование верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта, при котором обнаружено плоское изъязвлен­ное образование размером 1.5 см в области гастроеюнального анастомоза. При биопсии выявлена аденокарцинома с кишечной метаплазией окружающего эпи­телия. При компьютерной томографии метастазы в печени не обнаружены. Боль­ной был направлен на оперативное лечение.

Наличие хронического воспалительного процесса в желудке (обычно связан­ного с Helicobacter pylori) предрасполагает к возникновению язвенной болезни. В случае неудачи эндоскопического лечения, антисекреторной и антибактериальной терапии такому больному показано хирургическое лечение язвенной болезни. Часто встречается наследственная предрасположенность к развитию язвенной бо­лезни, поскольку члены семьи находятся в одинаковых условиях проживания и могут иметь инфицирование Helicobacter pylori. Кишечная метаплазия является следствием длительно текущего хронического гастрита. Хирургическое лечение у данного больного не устранило действие Helicobacter pylori, и продолжающееся вос­паление привело к метаплазии. Частичная гастрэктомия только усилила воспале­ние за счет присоединения рефлюкса желчи. Ваготомия снизила секрецию соля­ной кислоты, тем самым способствовала увеличению выработки гастрина и уско­рению роста бактерий. Под действием мутагенов бактерий, а также других цитоки­нов усилилось воспаление. Все это привело к гиперпролиферации эпителия, дисп­лазии и, в конце концов, к развитию аденокарциномы.