Клинический случай

У 55-летнего мужчины на фоне полного благополучия здоровья 4 мес назад во время отдыха в кемпинге стул участился до 2—3 раз в сутки. У его соседей наблюдались похожие симптомы, поэтому он не беспокоился, однако члены его семьи ничего подобного не испытывали. Кал был без кровянистых включений. Диарея прогрессировала несколько месяцев, и стул стал водянистым, с частотой 4—6 раз в сутки. Он пытался лечиться самостоятельно, ограничив прием жидко­сти и потребляя вяжущие средства, но это не помогло. Диарея постепенно про­грессировала: частота стула возросла до 10 раз в сутки (в том числе и в ночные часы) с одновременным увеличением объема. В последнее время пациент стал отмечать повышение температуры до 38 "С, появился озноб. Семейный врач на­правил его в стационар для обследования. Больной также жаловался на слабость в конечностях и снижение массы тела. Жалоб на боли в спине, суставах, сыпь или нарушение зрения у него не было. Не наблюдалось тошноты, рвоты, крови в кале или мелены. До этого эпизода он не страдал колитом или диареей. Дома потребляет хорошую воду. За весь летний период он один раз лечился ампицил­лином от синусита, но в последнее время никаких лекарств не принимал.

Больной поступил с выраженной гиповолемией и гипотензией. Температура 37 °С, пульс 110 уд/мин, дыхание 20 в 1 мин, артериальное давление 82/40 мм рт. ст. Данные объективного обследования: слизистая полости рта су­хая, печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по среднеключичной ли­нии. Данные лабораторного исследования: гемоглобин — 190 г/л, гематокрит — 55 %, лейкоциты — 11·10⁹/л, лейкоцитарная формула нормальная, Na⁺ — 135 ммоль/л, К⁺ — 2.5 ммоль/л, НСО₃^– — 8 ммоль/л, мочевина — 15.7 ммоль/л, креатинин — 0.17 ммоль/л, глюкоза — 8.21 ммоль/л, кальций — 3.55 ммоль/л, белки — 84 г/л, АлАТ — 62 МЕ/л, АсАТ — 54 МЕ/л, щелочная фосфатаза — 113 МЕ/л (норма — 30-86 МЕ/л), общий билирубин — 12 мкмоль/л. Больной был переведен в отделение интенсивной терапии для регидратации и коррекции элек­тролитов. Данные других обследований представлены ниже.

Объем стула — 6 л/сут. Электролиты в стуле: Na⁺ — 56 ммоль/л, K⁺ — 80 ммоль/л, Cl^– — 99 ммоль/л. Окраска кала по Граму: лейкоциты отсутствуют. Патогенная флора в кале: паразиты и яйца глистов не обнаружены. Исследова­ния тонкой кишки при приеме бария внутрь и толстой кишки (клизма с барием) патологии не выявили. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена эритема ант­рального отдела желудка, язв нет, пищевод и двенадцатиперстная кишка в нор­ме. При колоноскопии — норма. Уровень гастрина — 124 пг/мл.

У больного в летний период во время отдыха появилась водянистая диарея без крови в стуле и других общих нарушений. Поскольку диарея была и у некоторых его со­седей по кемпингу, он не беспокоился. С медицинской точки зрения в то время не было необходимости проводить тщательное диагностическое обследование, поскольку наиболее вероятный диагноз на тот момент был "вирусная инфекция". Так как нарушения прогрессировали, стало понятно, что необходима медицинская по­мощь. У больного все еще не было систематических жалоб, за исключением появ­ления стула в ночное время. Позднее диарея стала выраженное, стул участился до 10 раз в сутки, появились слабость и лихорадка. Лечащий врач обнаружил у паци­ента выраженную дегидратацию и срочно госпитализировал. На момент поступле­ния в стационар у больного наблюдалась хроническая диарея, однако, по-видимо­му, она не была воспалительного характера. В стуле не было кровянистых выделе­ний, за время болезни пациент не жаловался на лихорадку или какой-либо диском­форт, за исключением самых последних дней, когда ему стало значительно хуже и развились гиповолемия и гипотензия. Поэтому такие причины воспалительной диареи, как Shigella или Campylobacter, болезнь Крона или язвенный колит, мало­вероятны. Больной недавно принимал антибиотики, поэтому можно заподозрить псевдомембранозный колит, несмотря на отсутствие общих симптомов. Кроме того, можно предположить, что у пациента имеется патология именно тонкой кишки, поскольку объем стула больше 1 л в сутки является следствием нарушения функ­ции тонкой кишки, а меньше 1 л в сутки — толстой кишки. Необходимо также по­мнить, что через тонкую кишку проходят большие объемы жидкости. Если абсорб­ция в этом отделе снижается на 50%, то вместо обычных 1.5 л до толстой кишки доходит 5 л, что превышает нормальные возможности толстой кишки по всасыва­нию воды. При секреторной диарее объемы жидкости, доходящие до толстой киш­ки, значительно больше (более 20 л в сутки). Для диареи, обусловленной пораже­нием тонкой кишки, характерна нечастая дефекация, но большого объема. Диарея, связанная с расстройством толстой кишки, нередко возникает при воспалении и при колите. При колите дефекация обычно частая и в малых объемах. Такие боль­ные испытывают ощущение неполной дефекации, тенезмы.

Данные объективного обследования и биохимического анализа крови подтвер­ждают дегидратацию и гиповолемию. У больного в состоянии покоя наблюдаются тахикардия и ортостатическое падение артериального давления, предполагающее снижение объема циркулирующей крови, как минимум, на 20 %. У больного повы­сились уровни мочевины и креатинина в крови. Теоретически у пациента с дегид­ратацией и гиповолемией скорее ожидается развитие алкалоза (вероятность раз­вития алкалоза гораздо большая при нарушении поступления воды, чем при диа­рее), однако у данного больного развился ацидоз с низкой концентрацией НСО₃^– из-за потери бикарбонатов с калом. Гипокалиемия также связана с потерей калия. Повышение уровня кальция в крови, возможно, вызвано дегидратацией, однако может быть также обусловлено карциномой щитовидной железы или других МЭН-опухолей. При микроскопическом исследовании не обнаружены лейкоциты или кровь в кале. Хотя воспалительная диарея не исключается, все показатели сви­детельствуют против воспаления. Наличие лейкоцитов в кале может помочь в ди­агностике, однако их отсутствие, наоборот, затрудняет правильную постановку ди­агноза. У половины больных с псевдомембранозным колитом лейкоциты в стуле не выявляются. Уровень электролитов в стуле дает важную информацию: 2 х (Na⁺ 56 ммоль/л + K⁺ 80 ммоль/л) = 272 мОсм/л. Таким образом, величина осмоляльности стула обусловлена, в основном, электролитами, что подтверждает наличие секреторной диареи. Учитывая объем стула (6 л/сут), можно считать, что она является следствием поражения тонкой кишки.

Поскольку отдых пациента проходил в условиях кемпинга, можно предполо­жить наличие паразитарного заболевания. Giardia, как возбудитель паразитарного заболевания, распространена во многих регионах США, вызывая у больных вод­ную диарею и вздутие живота. Giardia паразитирует в тонкой кишке, цисты или зрелые формы в кале часто отсутствуют и обнаруживаются только у половины боль­ных. Однако Giardia не вызывает столь сильную, как в данном случае, диарею. Микроорганизмы, вырабатывающие токсины, например при холере, способствуют развитию тяжелой секреторной диареи, но большинство таких инфекций обычно излечиваются и не могут быть причиной нарастающей диареи длительное время. Низкая концентрация К⁺ в крови в сочетании с продолжительностью и постоян­ным ухудшением течения заболевания предполагают наличие ВИПомы. Повышен­ный уровень кальция в крови предполагает наличие МЭН-синдрома. У больного наблюдается умеренное повышение уровня трансаминаз, которое можно было бы отнести к неспецифическим нарушениям, однако, учитывая увеличение размеров печени, скорее предполагаются метастазы первичной ВИП-продуцирующей опу­холи.

Компьютерное томографическое обследование органов брюшной полости выявило несколько слабо контрастирующих участков размером 1-2 см в хвосте поджелудочной железы и несколько подобных узлов в печени. Тонкоигольчатая биопсия печени показала наличие опухолевых клеток нейроэндокринного про­исхождения. Уровень ВИП в плазме крови составлял 3337 пг/мл (в норме 0-50 пг/мл).

Больного начали лечить аналогами соматостатина пролонгированного дей­ствия, что привело к значительному улучшению состояния. Пациент был про­оперирован, ему удалили большую часть поджелудочной железы. После этого уровень ВИП в плазме крови вернулся к нормальному, однако, учитывая нали­чие метастазов, можно предположить повторение тех же симптомов в будущем. Обследование щитовидной железы патологии не выявило. После адекватной ин­фузионной терапии уровень кальция сыворотки крови вернулся к норме.

Заключение

Для правильной постановки диагноза необходимо хорошее понимание пато­физиологии диареи, в противном случае, не имея четкого представления о вариан­тах трактовки результатов, получаемых при обследовании больного, врач потеря­ется в существующем многообразии направлений диагностики. При хорошем зна­нии патофизиологии легче исключить наименее вероятные диагнозы, поэтому точ­ность диагностики и возможности лечения будут значительно выше.