Гиперактивность

Многие дети шумливы и энергичны, изведенные ими воспитатели, могут описать их поведение как сверхактивное, но оснований для формального диагноза и лечения в этих случаях нет. Лишь некоторым детям с хаотичным и трудноуправляемым поведением, нарушенной способностью концентрировать внимание, значительно снижающей их возможности в обучении, требуется полное психиатрическое обследование и, возможно, лечение. При составлении плана лечения руководствуются характером поведенческих нарушений, а также психологическими и соматическими причинами, насколько они могут быть известны.

Если главная трудность заключается в непослушании, агрессивном буйном поведении ребенка, тогда, по крайней мере, не менее эффективными, чем лекарства, могут оказаться бихевиоральные техники. Обычно они действуют лучше в сочетании с обсуждением всех имеющихся в семье проблем. Если основной проблемой оказываются плохие успехи ребенка в учебе, то среди всех видов лечебных воздействий должно преобладать специальное корригирующее обучение в сочетании с индивидуальной работой, направленной на преодоление появляющегося при этом у ребенка чувства собственной неполноценности.

Лекарственная терапия наиболее эффективна, когда главные проблемы заключаются в рассеянности, несдержанности, нарушенном поведении, затруднениях в сосредоточении внимания, при которых невозможно эффективно применить психотерапевтические методы. При этом неважно, является ли причиной таких нарушений органическое поражение головного мозга. Самыми подходящими из всех лекарств в таких случаях оказываются стимуляторы. Предпочтение можно отдать дексамфетамину в дозе 0,1-0,5 мг на 1 кг веса или пемолину 0,5-2 мг на 1 кг веса. Лекарства упорядочивают нарушенное поведение ребенка и улучшают показатели лабораторных тестов, направленных на изучение устойчивости внимания, двигательного контроля, времени ответной реакции. Это не парадоксальные эффекты, они подобны тем, которые мы видим у нормальных взрослых людей и у детей с сохраненным интеллектом. Начальная доза дексамфетамина 2,5 мг в сутки может быть удвоена через три дня, и с этого времени ее можно постепенно повышать, прибавляя по 2,5 мг в день до достижения оптимальной дозы для каждого конкретного ребенка (см.стр.169-171). Из-за короткого периода полужизни лекарства может понадобиться назначение суточной дозы в два-три приема. Наиболее распространенным нежелательным действием стимуляторов является угнетение аппетита и бессонница. Эти побочные явления зависят от дозы препарата и быстро проходят. Нарастание задержки развития может происходить при длительной лекарственной терапии с применением высоких доз. Возможно, оно обусловлено эндокринными изменениями, не связанными с угнетением аппетита. Общее недомогание и раздражительность, особенно у детей, перенесших черепно-мозговую травму, также могут считаться побочными действиями стимуляторов. За исключением пемолина, все стимуляторы находятся под юридическим контролем. Хотя сведений о зависимости от лекарства, назначенного в терапевтической дозе, не поступало, тем не менее некоторые дети знают, что они могут продавать свои таблетки незаконно.

Все больше возрастает необходимость тщательного исследования действия лекарства, так как разные его дозы влияют на разные психические функции: способность концентрировать внимание часто повышается под воздействием более низких доз, в то время как гиперактивное поведение не меняется. Действительно, доза, которая оказывается оптимальной при беспокойном поведении, может существенно понизить способность ребенка к сосредоточению внимания, поэтому при подборе дозы лекарства нужно учитывать обе проблемы, а преследуемая цель лекарственного воздействия должна быть ясной. Сомнения в необходимости назначения стимуляторов усиливаются в связи с огромной разницей в частоте их применения в США, где более полумиллиона детей получают эти лекарства, по сравнению с Великобританией, где эти лекарства назначаются в исключительных случаях. Следует избегать назначения бензодиазепинов: они бесполезны, а иногда и вредны. Большие транквилизаторы могут широко применяться для упорядочения гиперактивного поведения в тех случаях, когда не помогают стимуляторы, но обычно они оказывают неблагоприятное влияние на способности ребенка к обучению. Предпочтение нужно отдавать галоперидолу в малых дозах (0,02-0,08 мг/кг). Трициклические антидепрессанты в малой дозе 1,0 мг/кг оказывают действие, очень сходное с действием стимуляторов, но с чаще наблюдающимися побочными явлениями, особенно осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы.