НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВ БОЛЬНЫМ, СТРАДАЮЩИМ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

Применение лекарств в психиатрической практике отличается от их использования в других областях медицины тремя важными признаками.

Психотропные препараты устраняют психологические симптомы и нормализуют патологическое поведение, чего не бывает при соматической патологии. Каким образом лекарства осуществляют это — неизвестно. Оправданием для их использования служит только клинический опыт. Контраст между знанием патологической анатомии болезней и лекарственным эффектом, на котором основано их применение в терапии, — впечатляющий.

Душевная болезнь нарушает адекватную самооценку, способность критически оценивать свое болезненное состояние, нередко больной не желает правильно лечиться. Бывает, что психическое заболевание препятствует осознанию того, что оно есть вообще. Нарушение адекватности самооценки, несвойственное соматическим больным, часто мешает пониманию больными необходимости лечения и строгого соблюдения правил приема лекарств.

Каждый индивид является существом социальным, и нарушения поведения и эмоциональной сферы больного могут тяжело отразиться на его семье, друзьях и сотрудниках. Следовательно, всегда нужно помнить, что лечение больного может причинить зло или оказать помощь окружающим его людям.

Как это все влияет на назначение психотропных лекарств? Во-первых, психотропные средства воздействуют на симптомы и назначаются для лечения больных до тех пор, пока не исчезнут психические расстройства, какими бы они ни были. Если через несколько месяцев приема отменить, например, литий или хлорпромазин, исчезнувшие в начале лечения симптомы могут снова появиться. Психиатрические диагнозы имеют синдромологический характер, этиопатогенез психических заболеваний неизвестен. Например, шизофрения или невротическая депрессия не могут иметь присущую только им патологическую анатомию или специфическое лечение. Хотя многие симптомы шизофрении часто устраняются хлорпромазином, тем не менее, его нельзя считать антишизофреническим препаратом. Если же рассуждать таким образом, это может привести к ошибкам в назначении лекарств и плохому исходу у ряда больных.

Химиотерапия основана на методе проб и ошибок, то есть на эмпирическом опыте, и иногда оправдано применение психотропного средства в новых условиях. До сих пор именно таким образом формировались полезные познания, так они будут расширяться и в дальнейшем. Но следствием такого подхода является то, что необходимость катамнестического обследования больного для выяснения точных изменений в его состоянии под воздействием лекарства через неделю, через месяц и даже через год намного важнее в психиатрии, чем в общемедицинской практике. Так расширяются общие знания и приобретается полезный личный опыт.

Во-вторых, порой больным трудно поверить в то, что они больны, как и в то, что какое-то вещество поможет разрешить, на их взгляд, эмоциональную проблему или помочь им повернуться лицом к неприятной, отталкивающей действительности. Чтобы уговорить их, принимать лекарства, к этим больным требуется психотерапевтический подход. Врач должен вызывать у больного доверие к себе. Необходимо также определить, что в поведении больного обусловлено личностными особенностями, а что проявлениями болезни. Например: был ли он всегда робким и застенчивым, или беспокойным и тревожным, или склонным к ипохондрии, сделала ли болезнь его подозрительным по отношению ко всему или же забывчивым? Ответы на эти вопросы определяют, как врач объясняет себе эту болезнь, что предполагает делать и какую роль может сыграть лекарство или другое лечебное средство.

При назначении лечения нужно принимать во внимание не только личностные и преморбидные особенности или болезненные изменения, но и образ жизни больного. Тем, кто озабочен загрязнением окружающей среды химическими веществами или опасается риска привыкания к лекарственным препаратам, может понадобиться психотерапевт, который убедил бы их принимать психотропные средства, и вообще полезно понимание конкретных трудностей личности. Не следует назначать больному прием седативных средств на то время, когда они могут затруднить выполнение работы или управление транспортом. Лица, регулярно употребляющие алкогольные напитки, не будут принимать лекарства, если, по их мнению, они плохо сочетаются с алкоголем. Если больных нельзя уговорить исключить алкоголь, лучше попытаться пойти с ними на компромисс, чем совсем отказаться от лечения. Человек, который всегда берет на работу сэндвичи с сыром, не захочет принимать ингибиторы моноаминооксидазы. Работающие в ночную смену не согласятся принимать лекарство трижды в день. Следовательно, очень часто назначение психотропного средства означает намного больше, чем только написание на листе бумаги названий и доз лекарств. Оно включает в себя психотерапию, в которой врач принимает во внимание страхи больного и устраняет их, выбор лекарства и определение времени его приема так, чтобы оно подходило к режиму дня больного.

В-третьих, всегда полезно задать вопрос: «Кто направил этого больного в клинику?», «Почему этот больной в стационаре?», имея в виду «Кто уговорил или настоял, чтобы больной обратился за медицинской помощью?», потому что очень часто родственники и сотрудники, социальные работники и юристы или совершенно посторонние люди предполагают изменения в состоянии больных и настаивают на их направлении к врачу-психиатру. Следовательно, лечение больного должно учитывать и их мнение. Например, человек, который просыпается в полночь и ходит по квартире, может не жаловаться на бессонницу или утомляемость днем, но он пугает родных непредсказуемостью своего поведения, и лекарство, быть может, назначается, чтобы успокоить их. Разумеется, родственникам необходимо объяснить характер заболевания, на что можно надеяться, чего можно ожидать от лечения, но назначение лекарства должно принимать во внимание и их интересы.

Душевная болезнь может нарушать критическое отношение больного к себе, искажать представление о том, какое впечатление он производит на окружающих, может также ухудшить способность к самообслуживанию и к оценке, пониманию собственных интересов. Следовательно, врачи должны брать на себя большую ответственность за своих больных, наподобие родительской, если они намерены хорошо служить им и обществу, в котором они живут. Общепрактикующие врачи, в частности, обычно предоставляют своим больным возможность приходить на прием в тех случаях, когда они чем-либо не удовлетворены или им не становится лучше. С психическими больными так чаще всего нельзя: врач должен указать конкретную дату следующего посещения (а если больной не явился, нужно узнать причину и назначить другую дату) и частоту визитов, чтобы иметь возможность наблюдать за теми изменениями, которые наступили в состоянии больного под влиянием лечения. Бывает полезно пригласить на беседу родственников больного или поговорить с ними по телефону. Больной может не принимать лекарство или сказать, что оно не приносит ему никакой пользы, в то время как родственники могут заметить значительное улучшение в его состоянии; или могут появиться новые симптомы и врачу следует об этом знать. Важной частью врачебного искусства является знание того, когда нужно лечить больного активно, как часто, как долго и каким способом. Психическое заболевание особенно часто имеет хроническое течение, хотя могут быть колебания в степени тяжести его проявлений и перерывы в виде длительных ремиссий. Чрезвычайно важно иметь какой-нибудь разумный план, указывающий, когда и каким способом проводить лечение. Нужно расспрашивать окружающих больного людей, особенно тех, кто находится с ним в тесном контакте, с целью выяснения их впечатления о результатах лечения. В психиатрической практике часто приходится принимать взвешенное решение с учетом многих противоречивых фактов. Так, психическое заболевание иногда лишает человека здравого смысла – и способности к самообслуживанию. Предоставленный сам себе, больной часто не может обслужить себя как следует. Насколько допустимо уважать индивидуальность и человеческие права больного, идя, возможно, даже на риск самоубийства, или следует вмешаться вопределенный момент и проводить полный курс лечения? К примеру, больной шизофренией молодой человек неспособен работать, осуществлять уход за собой и готов лечиться. Есть только одно лекарство, которое может значительно улучшить его психическое состояние, но оно несет в себе риск развития органического поражения головного мозга: назначать в таком случае это лекарство или нет? Женщина, имевшая в прошлом несколько приступов маниакально-депрессивного психоза, счастливо живет, не имея обострений болезни благодаря постоянному приему карбоната лития. Но вот она хочет быть или становится беременной. Литий иногда может вызывать уродство плода: должна ли она сразу же прекратить прием лития и подвергнуть себя риску обострения болезни (депрессия с тягой к самоубийству или, возможно, маниакальное возбуждение) или пусть плод имеет риск развития сердечной аномалии? Мы считаем, что в каждом случае нужно подходить индивидуально, взвешивая все «за» и «против». Нельзя решать такие вопросы наобум. В следующих главах приведены объяснения возможных взаимодействий лекарственных веществ. Взаимодействие некоторых психотропных средств может быть благоприятным, других — вредным, эти взаимодействия могут быть прослежены. Примером явно полезного взаимодействия лекарств является сочетание хлорпромазина и лития, которые вместе могут приостановить шизофренический процесс, в то время как каждый из них в отдельности не дает такого эффекта. Часто приходится назначать одновременно два и более препаратов. Их взаимодействие может осуществляться на этапах всасывания, обмена веществ или в определенных мозговых структурах. Устойчивость продуктов метаболизма того или иного препарата и другие эффекты могут оказывать влияние на действие лекарств, назначенных после отмены предыдущего препарата.

Грамотное назначение лекарств требует учитывать следующие моменты:

а) симптомы, которые следует подавить в первую очередь и потом;

б) возраст, соматическое состояние и материальное положение пациента;

в) принимает ли больной другие лекарства, включая даже домашние средства, например, от кашля;

г) наличие или отсутствие эффекта от предыдущего лечения;

д) особенности личности больного и его образ жизни;

е) социальное положение больного;

ж) выбор соответствующего лекарственного препарата, его дозы и времени приема;

з) когда оценивать результат лечения и кто поможет дать отчет о нем.

Нередко ответы на поставленные вопросы вступают в противоречие друг с другом и не приводят к логически обоснованной идеальной лекарственной терапии. Например, антидепрессанты могут препятствовать управлению транспортом, и коммерческие поездки придется отложить с временной потерей работы и дохода. Хотя, с другой стороны, хронический невротик может выносить условия своей работы и зарабатывать деньги только благодаря поддерживающему лечению анксиолитиками.

Частые спорные случаи в медицинской практике успешнее всего разрешаются после обсуждения проблем с больным, его родственниками или другими лицами, которые проявляют здоровый интерес к больному. Однако, в конечном счете, именно врач в силу своих профессиональных знаний и опыта должен принимать решения, как наилучшим образом действовать в интересах больного.

Следующая глава «Биологические факторы» рассматривает важные для нас фармацевтические, фармакологические и метаболические аспекты лекарственной терапии. Глава «Клиническая практика» освещает некоторые психологические и социальные вопросы лечения. В очерке под заголовком «Непредвиденные результаты» обсуждаются действия, которые можно предпринимать в случаях непредвиденных неудач в лечении или при появлении новых симптомов; идиосинкразии, а также описаны данные исследований взаимодействия лекарственных веществ.