Организм и плод

Психическая травма

По мнению большинства авторов, изменение состояния ЦНС, эмоции, стрессы сказываются на течении беременности и состоянии потомства. Плод реагирует даже на такие процессы в организме матери как сон и бодрствование; волнения женщины сопровождаются усилением шевеления плода и учащением его сердцебиений. Условия, способствующие возникновению стрессорной доминанты у беременной женщины, могут явиться причиной гибели плода или аномалии развития.

Нарушения функций эндокринных желез беременной

Нарушение функций эндокринных желез материнского организма, изменения гормональной активности, искусственное изменение гормонального профиля могут нарушить эмбриогенез, нормальное развитие плода. Повреждение ядер гипоталамуса, гипофиза отражаются на выделении гонадотропина, что нарушает формирование гамет. Введение тиреостатических средств беременной может вызвать гипотиреоз, нарушение развития мозга у плода; применение гидрокортизона - аплазию надпочечников, пороки развития или гибель плода; прогестерон может обусловить маскулинизацию плода. Большие дозы андрогенов оказывают вредное действие на имплантацию, вызывают резорбцию эмбриона, гибель плода, прекращение его развития. Под влиянием большого количества адреналина формируются плоды с недоразвитыми конечностями. Дети, рожденные женщинами, страдающими сахарным диабетом, обычно имеют большой вес, структурная дифференцировка в их органах задерживается, и после рождения у таких детей нередко развиваются нарушения углеводного обмена.

Нарушение имплантации и плацентации может возникнуть при генитальной патологии матери - недостаточности яичников, повреждении эндометрия. Это приводит к разрыву рефлекторных связей между маткой и яичниками, вторичному снижению синтеза эстрогенов, нарушению трофической функции плаценты, формированию состояния первичной плацентарной недостаточности.

Плацентарная недостаточность - состояние плаценты, когда ее функция неадекватна потребностям плода. В это понятие входит уменьшение маточно-плацентарного кровотока и в связи с этим нарушение транспортной и синтетической функции плаценты, уменьшение фето-плацентарного кровотока. В результате происходит задержка внутриутробного развития, ранняя гибель плода. Критерий плацентарной недостаточности - уменьшение массы плодов и массы новорожденных.

У детей, масса которых при рождении была менее 2000 г, чаще бывают нарушения поведения, эмоционального равновесия, концентрации внимания; они легко возбудимы, беспокойны, их способность к интеграции нарушена; нередко выявляются «малые» повреждения мозга - косоглазие, гиперреактив-ность, гиперкинезия (субклиническая форма эпилепсии).

Гипоксия плода и новорожденного

Поступление кислорода к плоду зависит от кровообращения в матке, определяемого гемодинамикой материнского организма, активностью миометрия, через который проходят сосуды, связанные с материнской частью плаценты.

При нормальной беременности физиологические колебания интенсивности маточно-плацентарного кровотока не оказывают повреждающего действия на плод; более того они тренируют его приспособительные реакции на некоторое уменьшение кислорода в материнском организме. При снижении маточно-плацентарного кровотока ниже нормы даже физиологические колебания коли­чества крови, поступающей в плаценту, могут быть патогенными для плода.

Гипоксия плода (внутриутробная) возникает при ограничении поступления О₂; в ее основе - расстройства кровообращения, проявляется нарушением ритма сердечных сокращений плода.

При нарушении кровообращения возникает вторичная плацентарная недостаточность, нарушаются все функции плаценты. Это ведет к нарушению трофики плода, его физиологической незрелости (неспецифическая фето-патия).

В основе гипоксии новорожденного лежат расстройства дыхания. Это состояние, при котором в течение первой минуты после рождения при наличии сердечной деятельности дыхание не появляется или выражено в отдельных нерегулярных дыхательных движениях.

В зависимости от времени возникновения гипоксия подразделяется на антенатальную (внутриутробную), перинатальную (развивающуюся в родах) и постнатальную (возникшую после родов).

По характеру причин различают три группы гипоксии:

1. Гипоксия, возникшая вследствие заболеваний материнского организма, ведущих к снижению содержания кислорода и нарастанию концентрации углекислоты в крови (дыхательная и сердечная недостаточность, гипотония, гипертония, кровопотеря и др.).

2. Гипоксия, обусловленная нарушением маточно-плацентарного кровообращения (сдавление или разрыв пуповины, преждевременная отслойка плаценты, переношенная беременность, аномальное течение родового акта).

3. Гипоксия плода, обусловленная его заболеваниями (гемолитическая болезнь, врожденные пороки сердца, пороки развития ЦНС, инфекционные болезни, нарушения проходимости дыхательных путей).

По длительности течения различают острую и хроническую гипоксию плода и новорожденного. При острой гипоксии в основе приспособления лежат рефлекторные и автоматические реакции, обеспечивающие увеличение минутного объема сердца, ускорение кровотока, повышение возбудимости дыхательного центра. Уменьшается поступление крови к органам, от которых не зависит немедленное выживание плода, и увеличивается или сохраняется снабжение кровью мозга и сердца, а также плаценты. Благодаря комплексу сердечно-сосудистых защитных реакций мозг плода страдает меньше других органов.

При хронической гипоксии главную роль играют метаболические процессы, связанные с увеличением синтеза ферментов в клетках; кроме того, увеличивается поверхность и вес плаценты, нарастает емкость капиллярной сети ее фетальной части, увеличивается объемная скорость маточно-плацентарного кровотока, ускоряется созревание ферментных систем печени.

В патогенезе внутриутробной гипоксии ведущую роль играют нарушения проницаемости сосудистой стенки, периваскулярный отек, кровотечения per diapedesin, разрыв сосудов, кровоизлияния.

Гипоксия в период органогенеза и плацентации вызывает разнообразные нарушения внутриутробного развития: гибель эмбрионов (эмбриотоксический эффект); возникновение разнообразных аномалий развития (тератогенный эффект); замедление развития (пренатальная дистрофия).

Наиболее тяжелыми последствиями являются: а) кровоизлияния в мозг (76% повреждений), приводящие к гибели плода или в последующем к нарушениям функций ЦНС; б) сосудистые опухоли - ангиомы, обусловленные повреждением капиллярной стенки, последующей пролиферацией эндотелия, формированием новых сосудов; в) торможение развития мозговых капилляров, задержка формирования сосудистых сплетений боковых желудочков мозга и как следствие, - уменьшение числа нейронов в коре головного мозга.

В настоящее время гипоксии отводится ведущее патогенетическое значение в перинатальной заболеваемости и смертности.

Дети, родившиеся в состоянии гипоксии, часто страдают в периоде новорожденности неврологическими расстройствами, отстают в умственном развитии, относятся к трудновоспитуемым. Высокая смертность от пневмонии, септических осложнений и других заболеваний бывает связана с перенесенной внутриутробной гипоксией. Она является также патогенетическим моментом в нарушениях нервно-психического характера у детей дошкольного и школьного возраста. Вместе с тем, как показал эксперимент, у потомства, эмбриогенез которого проходил в условиях хронической, слабо выраженной гипоксии функциональная система кислородного снабжения тканей оказывается устойчивее к действию острой гипоксии в постнатальном периоде.

Перегревание и охлаждение материнского организма

Перегревание и охлаждение сопровождается включением механизмов теплорегуляции, направленных на восстановление температуры тела беременной (сужение и расширение сосудов), что меняет васкуляризацию плаценты, вызывает расстройства кровообращения плода, нарушение его развития или гибель. В условиях производства, где женщина подвергается длительному перегреванию, учащаются случаи гипоксии плода, заболеваемость новорожденных и аномалии развития; гипертермия на 10-14 неделе беременности вызывает гибель пролиферирующих клеток мозга и приводит к возникновению микроцефалии.

Нарушение питания материнского организма

Для поддержания собственного гомеостаза и реализации своих метаболических возможностей плод должен бесперебойно получать от матери разнообразные питательные вещества (белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы, незаменимые аминокислоты и др.), необходимые, как для синтеза его тканевых элементов, так и для покрытия энергетических затрат. Особенно важно это в ранние сроки беременности, в период имплантации и плацентации.

Большую опасность для плода представляет гипогликемия, которая может нарушить развитие мозга, привести к врожденной кардиомегалии; при недостатке жиров нарушается процесс миелинизации мозга; дефицит витаминов в момент имплантации и плацентации приводит к гибели и резорбции эмбрионов. Так, авитаминоз А и В₁ может вызвать рассасывание эмбриона; B₁₂ - гидроцефалию, заячью губу, аномалии глаз; В₂ - аномалии скелета и т.д.

Последствия недоедания и голодания беременной женщины проявляются у плода пренатальной дистрофией, врожденной гипотрофией, аномалиями развития, а также абортами, мертворождениями; у ребенка нарушаются способность к интеграции получаемой информации, абстрактное мышление, обучаемость, укорачивается период внимания, возникает апатия, неуравновешенность. Наиболее чувствительным к голоданию оказывается мозжечок, и потому распространенным последствием недостаточного питания плода оказывается нарушение моторной координации (неуклюжесть детей).

Микроэлементозы

Большое практическое значение имеет проблема эмбриотоксичности и фетотоксичности микроэлементов, т. к. значительное число женщин работает в промышленности и в условиях производства и, нередко, соприкасается с действием тяжелых металлов, что очень опасно для плода и вообще для потомства. По данным ВОЗ (1984) особенно опасен контакт матерей не с одним, а с несколькими химическими агентами. Гибель эмбриона может быть связана как с избытком некоторых элементов, так и с их дефицитом. Заболевание, синдромы, патологические состояния, вызванные избытком, дефицитом или дисбалансом микроэлементов в организме получили название микроэлементозы. В настоящее время установлено влияние микроэлементозов матери на развитие эмбриона и плода. Тератогенное действие на потомство может оказать любой вид микроэлементоза материнского организма (таблица 7,8).

Таблица 7

Микроэлементы, дефицит которых у матери обусловливает тератогенное воздействие на потомство (по А.П. Авцыну, 1991)

Таблица 8

Микроэлементы, избыток которых может оказывать эмбрио- или фетотоксическое действие различной степени тяжести

(по А.П. Авцыну, 1991)

Инфицирование материнского организма и плода

Трансплацентарная передача инфекции может происходить на протяжении всего интранатального периода. Тяжесть поражения определяется недоразвитием у эмбриона сосудистой системы, неспособностью отвечать воспалительной реакцией на повреждение, отсутствием фагоцитарной реакции и способности к локализации воспалительного процесса. Генерализация обусловлена недостаточностью тканевых барьеров, препятствующих распространению инфекции. Бациллоносительство матери, инфекционная лихорадка, эпидемический гепатит, токсоплазмоз, вирусные инфекции могут стать причинами развития пороков, внутриутробной гибели плода, мертворождаемости. Установлено, что действие на плод вирусных заболеваний таких как корь, оспа (ветряная и натуральная), краснуха, грипп, полиомиелит, гепатит, свинка проявляется, главным образом, в первые месяцы беременности; тифы, дизентерия, холера, листериоз, сибирская язва, туберкулез, сифилис, малярия - во вторую и последнюю треть беременности.

Влияние лекарственных и химических веществ

Лекарственные и химические вещества оказывают, главным образом, тератогенный (вызывающий пороки развития) эффект. Таким действием обладают ряд медикаментов, а также химические соединения, применяемые в быту, промышленности, сельском хозяйстве и т. д. Любое химическое вещество может оказать тератогенное действие, если вступит в контакт с эмбриональными клетками, вызовет локализованное повреждение или обусловит подавление темпов развития. Лекарственные вещества и их метаболиты в большинстве случаев могут проникать через плацентарный барьер. Среди медикаментов, запрещенных к применению в первые 6 недель беременности - АКТГ, аминазин, сульфамидные препараты, седативные средства (талидомид), цитостатики, витамин А и др. Так, например, противосвертывающий препарат - варофорин в результате применения беременными женщинами вызывает у плода общую задержку развития, гидроцефалию, атрофию зрительного нерва и др.; противосудорожный препарат - фенитонин - расщепление верхней губы и твердого нёба и пр. Стрептомицин в больших дозах на 3-5 мес. может вызвать глухоту; левомицетин - анемию; хинин, акрихин, избыток витаминов А и Д - аномалии мозга, глаз, нёба, скелета; тетрациклин - нарушение скелета, гипоплазию зубной эмали (зубы коричневого цвета) и т.д.

Патогенное действие на гаметы во время овогенеза или сперматогенеза могут оказать алкоголь, наркотики, никотин. Алкоголь хорошо растворяется в жирах, проникает через мембраны внутрь клетки, повреждает внутриклеточные структуры, главным образом половых клеток, не имеющих нейтрализующих механизмов. Повреждаются хромосомы, гены, митохондрии, лизосомы, мембраны и развивается комплекс специфических уродств - алкогольный синдром (алкогольная болезнь плода, новорожденного, алкогольная эмбриофетопатия). Для этого синдрома характерны малая масса тела, уродства лица и черепа, микроцефалия, микрофтальмия, эпикант, косоглазие, «рот рыбы», низкий лоб, плоский затылок, седловидная форма носа, пороки развития конечностей, внутренних органов, половых органов, нарушения психики. Наблюдается чаще у девочек. Зародыш мужского плода, видимо, погибает на ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие алкоголя). После рождения отмечаются гипервозбудимость, одышка, тремор, расстройства сосания, глотания, иногда судороги - синдром алкогольной абстиненции, который исчезает после дачи ребенку 0,5 г алкоголя. При алкоголизме матери на плод влияет продукт распада алкоголя - ацетальдегид, обладающий сильным мутагенным и тератогенным свойством. Он аккумулируется в материнской крови и переходит к плоду. Один из механизмов его повреждающего действия состоит в торможении включения тимидина в ДНК.

Описаны также «наркоманийный» и «табачный» синдромы (никотиновая эмбриофетопатия).

Курение в любом триместре беременности оказывается патогенным для плода: создает у него состояние хронического стресса, подавляет дыхательные движения, снижает число эпизодов дыхания, учащает периоды апноэ. Плод курящей женщины живет в условиях кислородного голодания, что повышает риск перинатальной заболеваемости, смертности и постнатальной патологии.

Влияние ионизирующего излучения (ИИ)

Повреждающий эффект радиационного воздействия определяется дозой, видом, мощностью ИИ, радиочувствительностью, радиорезистентностью тканей и органов, а также стадией внутриутробного развития, на которой произошло облучение. Он может явиться следствием прямого повреждения плода, а также результатом нарушения обмена веществ, ферментативных процессов, проницаемости мембран клеток, органелл и изменениями в материнском организме.

Повреждающий эффект ИИ не является специфическим для ИИ; он может наблюдаться и при действии других повреждающих агентов. ИИ может вызвать внутриутробную гибель, уродство, расстройство различных функций. По-видимому, нет пороговой дозы, ниже которой облучение не вызывало бы никакого эффекта. Наиболее опасная - первая половина беременности, причем наибольшая поражаемость отмечается в период от момента зачатия до 38 дня. На этом этапе облучение, как правило, заканчивается внутриутробной гибелью. В период имплантации независимо от дозы облучение индуцирует повышенную частоту генных и хромосомных мутаций, причем нелетальные мутации стойко передаются из поколения в поколение и являются причиной различных уродств потомства. Воздействие в период органогенеза вызывает тератогенный эффект - различные пороки развития - нарушение роста, развития, гибель новорожденного. При облучении в плодный период у потомства возникают изменения, характерные для лучевого поражения - лейкопения, тромбоцитопения, геморрагические явления, изменения со стороны иммунной, эндокринной и других систем.

В условиях инкорпорации радионуклидов в организм беременной женщины опасность для эмбриона и плода обусловливается как прямым, непосредственным его облучением, так и опосредованным через организм матери. Мать – носительница радионуклида – постоянный источник, передающий радиоактивность как в период эмбрионального развития (проникновение радионуклидов через плаценту), так и постэмбриональный период (кормление молоком матери).

ИИ в дозе 0,1 Гр в период органогенеза вызывает повреждение глаз, мозга, нервной системы, скелета, конечностей; облучение в дозе 0,5 Гр приводит к повреждению в любой период беременности: гибель эмбриона в предимплантационный период, пороки развития в период органогенеза, гибель клеток и гипоплазия тканей в плодном периоде.

У облученных беременных женщин Хиросимы и Нагасаки рождались дети со значительным отставанием в весе, пороками развития; наблюдалась высокая смертность новорожденных, замедление психического развития потомства.

Трансплацентарный бластомогенез

Трансплацентарный бластомогенез (Л.М. Шабад) - возможность появления опухолей у потомства, матери которого подвергались канцерогенным влияниям во время беременности.

Чувствительность организма, его тканей и клеток к канцерогенным влияниям в пренатальный и ранний постнатальный периоды особенно велика. Плацента не представляет собой барьера для канцерогенных веществ, они могут через нее проходить, а также находиться в ней. У животных (мыши, крысы), подвергавшихся в период эмбриогенеза трансплацентарному воздействию канцерогенов (полициклических ароматических углеводородов, аминоазосоединений, карбонатов и др.), развивались опухоли самых разных локализаций и видов. Наиболее важным условием, определяющим трансплацентарный бластомогенез, является воздействие в определенном периоде. Так, введение канцерогенного вещества в течение первой трети беременности (зародышевый период) вызывает, главным образом, эмбриотоксический эффект; во второй трети (период органогенеза) - преимущественно тератогенный эффект; лишь воздействие в течение последней трети беременности (плодный период) приводит в основном к возникновению опухолей у потомства. Даже слабые бластомогенные воздействия в пренатальном периоде, не приводящие сами по себе к развитию опухолей, могут суммироваться с другими такими же слабыми воздействиями в постнатальном периоде и вызывать в итоге развитие новообразований. Имеются сообщения, что трансплацентарный бластомогенез возможен не только у животных, но и у человека. Вероятно, этим путем воздействия канцерогенов (экзогенных и эндогенных), передающихся от родителей к детям, можно объяснить происхождение ряда новообразований в детском возрасте - опухолей нервной системы, почек; лейкозов.

Влияние возраста родителей

У детей, родившихся от юных матерей (до 16 лет), достоверно чаще встречаются пороки развития опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, чем при возрасте матерей 22-30 лет. При возрасте матери около 35 лет - достоверно чаще пороки развития центральной нервной системы, множественные пороки; 35-45 лет и старше - трисомии по 13, 18, 21 паре хромосом. Отмечена определенная связь возраста отца с расщелинами губы, неба, хондродистрофиями, аномалиями половых хромосом у ребенка. Влияние возраста связано с накоплением половых клеток с поврежденными генетическим аппаратом (влияние вирусов, лекарственных веществ, радиации и др.). С возрастом у женщин ослабевает отбор яйцеклеток для оплодотворения.