Активная детоксикация организма

• Предотвращение всасывания яда.

† Рвотные средства (апоморфин) или вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки. Противопоказания: ‡ Ранний детский возраст (до 5 лет) ‡ Отравление прижигающими ядами (повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить ожог) ‡ Сопорозное или бессознательное состояние.

† Промывание желудкачерез зонд (особенно важно на догоспитальном этапе). Для промывания желудка используют 12–15 л воды комнатной температуры порциями по 300–400 мл. При тяжёлых отравлениях (особенно наркотическими ядами и ФОС) — повторные промывания желудка каждые 4–6 ч (т.к. возможно повторное поступление яда в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок жёлчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ); процедуру завершают при отсутствии токсинов в промывных водах. При коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс.

† Адсорбция отравляющего вещества и выведение токсического вещества из кишечника.

‡ Адсорбенты (например, активированный уголь, карболен) вводят сразу после промывания желудка и на более поздних сроках (при вторичной экскреции вещества в кишечник) в дозе, превышающей предполагаемое количество токсического вещества в 5–10 раз (обычно 20–30 г).

‡ Слабительные средства (натрия или магния сульфат, р-р сорбита с активированным углем, вазелиновое масло) применяют при отравлении веществом, медленно всасывающимся в кишечнике, неэффективности или несвоевременности промывания желудка. Слабительные средства не имеют самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.

‡ Очистительная клизма (применение спорно: возможно усиление всасывания токсинов; высокий риск развития гиперосмолярной комы; неэффективна в первые часы после отравления).

‡ Медикаментозная (10–15 мл 4% р-ра калия хлорида на 40% р-ре глюкозы в/в и 2 мл питуитрина в/м) и электрическая стимуляция кишечника (с помощью специального аппарата).

‡ Прямое зондирование кишечника и введение специальных растворов (кишечный лаваж).

† При ингаляционных отравлениях следует вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислорода. Лечение назначают в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества.

† При попадании токсических веществ на кожу — обмывание кожных покровов проточной водой.

† При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) проводят их промывание с помощью клизм, спринцевания и т.д.

• Патогенетическая терапия: ускорение выведения токсического вещества из организма.

† Форсированный диурез.

‡ Компенсация гиповолемии и водная нагрузка: плазмозамещающие р-ры (полиглюкин, гемодез), 5% р-р глюкозы в объёме 1–1,5 л в/вкапельно.

‡ Введение диуретиков: 30% р-р мочевины или 15% р-р маннитола в/вструйно в дозе 1 г/кг; фуросемид 80–200 мгв/в.

‡ Продолжение водной нагрузки растворами электролитов; скорость введения р-ра должна соответствовать скорости диуреза (800–1200 мл/ч).

‡ Коррекция нарушений КЩР. Вводят натрия гидрокарбонат (4% р-р 500–1500 мл/сутв/вкапельно) — при отравлении химическими веществами с кислой реакцией растворов, барбитуратами, салицилатами, гемолитическими ядами; 5% р-р аскорбиновой кислоты в/в — при отравлении фенциклидином, фенамином и фенфлурамином. Противопоказано при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушении функций почек с олигурией, азотемией.

† Плазмаферез. Производят с помощью центрифуг или специальных сепараторов. Обычно удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя её солевыми растворами или свежезамороженной плазмой.

† Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через детоксикатор с активированным углем или другим видом сорбента.

† Гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка (по скорости очищения крови от ядов [клиренсу] в 5–6 раз превосходит метод форсированного диуреза).

‡ Условия для проведения: высокая концентрация отравляющего вещества в плазме; легко разрушаемая связь яда с белком; свободное прохождение отравляющего вещества через диализную мембрану.

‡ Противопоказание — острая сердечно-сосудистая недостаточность.

† Перитонеальный диализ. Используют для выведения токсических веществ, способных депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 °С, в количестве 2 л вводят в брюшную полость через вшитую фистулу и заменяют через каждые 30 мин. Метод можно применить при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Противопоказания: выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности.

† Замещение крови реципиента кровью донора. Показано при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими образование метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстераз, массивном гемолизе. Противопоказание — острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Специфическая(антидотная) терапия эффективна в ранней фазе острых отравлений. Применяют при условии достоверной диагностики вида интоксикации. Основные механизмы действия антидотов • Инактивирующее влияние на токсическое вещество в пищеварительном тракте (например, введение в желудок различных сорбентов) • Взаимодействие с токсическим веществом во внутренних средах организма (например унитиол, тетацин-кальций, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, пеницилламин для образования растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой) • Влияние на метаболизм токсических веществ (например, этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем препятствует образованию токсичных метаболитов) • Реактивация ферментов (например, реактиваторы холинэстеразы [дипироксим] при отравлении ФОС) • Антагонизм (например, атропина и ацетилхолина, прозерина и пахикарпина) • Уменьшение токсического влияния животных токсинов (антитоксические сыворотки).

Патогенетическая терапия. Направлена на обеспечение жизненно важных функций.

• При нарушениях дыхания.

† Обтурационная форма расстройств. Возникает в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации.

Необходимо очистить полость рта и глотки, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. При значительной саливации и бронхорее — 1 мл 0,1% р-ра атропина. При ожогах верхних дыхательных путей необходима срочная нижняя трахеостомия.

† Центральная форма гиповентиляции. Развивается на фоне глубокой комы и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений.

Требуется проведение ИВЛ после предварительной интубации трахеи.

† Лёгочная форма. Возникает при развитии патологического процесса в лёгких (токсический отёк лёгких, острая пневмония и др.).

При тяжёлых отравлениях с нарушением функции дыхания показана ранняя антибактериальная терапия. При токсическом отёке лёгких (пары аммиака, хлора, концентрированных кислот, отравления фосгеном и оксидами азота) вводят в/в преднизолон 30–60 мг (при необходимости повторно), 100–150 мл 30% р-ра мочевины (или фуросемид 80–100 мг), проводят оксигенотерапию.

† Гемическая гипоксия (метгемоглобинемия, гемолиз, карбоксигемоглобинемия) и тканевая гипоксия (блокада дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами).

Необходимы ранняя оксигенотерапия и специфическая антидотная терапия.

• При нарушениях функций ССС.

† Токсический шок (низкое АД, бледность кожных покровов, тахикардия и одышка, метаболический ацидоз, снижение ОЦК, центрального венозного давления, уменьшение ударного объёма сердца). Необходимо применение:

‡ Плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин) и 10–15% р-ра глюкозы в/вкапельно до нормализации АД и центрального венозного давления (иногда до 10–15 л/сут).

‡ Преднизолона в/вдо 500–800 мг/сут.

‡ При метаболическом ацидозе — 300–400 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната в/вкапельно.

‡ При отравлении прижигающими ядами — наркотических анальгетиков, нейролептаналгезии для купирования болевого синдрома.

‡ При отравлении кардиотоксическими ядами (хинин, пахикарпин и др.), сопровождающимися выраженной брадикардией, нарушениями сердечной проводимости — р-ра атропина (в/в1–2 мл 0,1%) , р-ра хлорида кальция (5–10 мл 10%).

† Дистрофические изменения миокарда (поздние осложнения отравлений).

Назначают препараты, улучшающие обменные процессы миокарда (витамины, кокарбоксилаза, АТФ и др.).

• При психоневрологических расстройствах.

Необходимо использовать:

† При психозе — аминазин, галоперидол, оксибутират натрия и др.

† При судорожном синдроме — противосудорожные средства (диазепам до 40 мг в/в или в/м). В тяжёлых случаях — наркоз с миорелаксантами.

† При токсическом отёке мозга — диуретики, антигипоксанты, преднизолон.

† При злокачественной гипертермии — лекарственные (литические) смеси (аминазин, дипразин, НПВС), краниоцеребральная гипотермия, повторные поясничные пункции.

• При поражениях почек (токсической нефропатии), возникающих в условиях отравлений нефротоксическими ядами (антифризом, сулемой, дихлорэтаном и др.), гемолитическими ядами (уксусной кислотой, медным купоросом), длительном токсическом шоке на фоне других отравлений, проводят:

† Плазмаферез и гемодиализ в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами.

† Коррекцию КЩР: ощелачивание плазмы с одновременным проведением форсированного диуреза (отравления гемолитическими ядами).

† Гемодиализ — при гиперкалиемии, высоком уровне мочевины в крови (свыше 2 г/л).

• При поражениях печени (токсических гепатопатиях), возникающих в результате острых отравлений гепатотоксическими ядами (дихлорэтаном, тетрахлоридом углерода), некоторыми растительным ядами и ЛС (мужской папоротник, грибы, акрихин), используют:

† Массивный плазмаферез — удаляют 1,5–2 л плазмы. Это наиболее эффективный способ лечения.

† Гепатопротекторы (например, эссенциале).

† Гемосорбцию.

† В тяжёлых случаях — гемодиализ.

Течение и прогноз• Зависят от вида, концентрации и количества токсического вещества, пути его поступления в организм, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи • В целом летальность высока (острые отравления составляют около 30% всех случаев насильственной смерти, уступая по частоте только механическим травмам).

Профилактика• Информирование населения об основных токсических веществах, симптомах отравления, принципах оказания неотложной помощи • ЛC следует хранить в местах, недоступных для детей, подростков и лиц с неустойчивой психикой • Усложнение конструкции упаковки с сильнодействующими препаратами (в США вдвое снизило число отравлений среди детей).

Cокращения• БОВ — боевые отравляющие вещества • ФОС — фосфорорганические средства

МКБ • T36–T50 Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами • T51–T65 Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения.