АППАРАТ «АИР» И МЕТОДИКА ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ

Принцип действия и показания к применению.Как по­казано в предыдущей главе, в результате курса комплекс­ного лечения заикания у большинства пациентов наблюда­ется положительный эффект. У этих пациентов не только появляются правильные установки на свою речь и окружа­ющую среду, не только исчезает или в значительной степе­ни ослабевают страх, эмоциональная напряженность, неуве­ренность и т. д., но и практически улучшается речь.

Тем не менее проблема устранения заикания далека от окончательного разрешения. Определенный процент боль­ных, оканчивающих лечение с незначительным улучшени­ем либо без улучшения речи, недостаточная устойчивость положительных результатов лечебной работы у отдельных лиц, значительная распространенность заикания — все это побуждает специалистов, связанных с проблемой речи, к поискам новых, более эффективных средств устранения это­го недостатка речи. Таким средством борьбы с заиканием являются аппараты типа «АИР». Первое поколение этих аппаратов сконструировано на основе нашего коллективно­го изобретения, защищенного в настоящее время тремя за­рубежными патентами в США, Франции и Канаде {Рай. 4464119}.

Действие аппарата основано на использовании эффекта задержанной речи (Ьее В., 1950). Время задержки может быть установлено в диапазоне 80...200 мс и подбирается для каж­дого больного индивидуально. Заикающийся, применяя ап­парат «АИР», слышит в наушнике свою собственную речь с некоторым запаздыванием, в результате которого корриги­руются темп и ритм его речи, что, в свою очередь, приводит в большинстве случаев к значительному снижению речевой

судорожности. В отличие от ранее применявшихся «эхо-маг­нитофонов» В. АйатсгуЬ и М.Е. Хватцева (1965) аппарат «АИР» портативен и может быть использован в различных ситуациях общения<...> .

Имеющийся опыт применения больными нового аппарата показывает, что аппарат улучшает речь не у всех заикающих­ся. В связи с этим мы сделали попытку выявить особенности проявления заикания, при которых применение аппарата «АИР» может быть эффективным, а также попытались раз­работать методику использования аппарата в курсе комплек­сного устранения заикания (Миссуловин Л.Я., 1979).

С этой целью с помощью аппарата были обследованы 238 заикающихся в возрасте от 12 до 54 лет, страдающих только тяжелой и средней степенью заикания. Обследова­ние проводилось по следующему плану.

1. Исследование диалога, чтения и самостоятельной речи
без применения аппарата «АИР».

2. Исследование диалога, чтения и самостоятельной речи
с помощью аппарата.

3. Психоневрологическое исследование.

В логопедическом статусе исследование каждого из указан­ных видов речи осуществлялось в течение 2 мин. Для того чтобы избежать улучшения речи, связанного с повторением одного и того же речевого материала, исследование речи без аппарата и с аппаратом «АИР» проводилось на различном, но равноценном по сложности материале. При сравнении речи обследуемого без аппарата и с аппаратом «АИР» особое вни­мание обращалось на частоту, тип, локализацию и выражен­ность речевых судорог, наличие сопутствующих и ритуаль­ных движений, темп речи, силу голоса и четкость артикуля­ции. В процессе обследования принимался во внимание уро­вень переживаний больного по поводу недостатка его речи.

Анализ данных обследований и наблюдений позволил ус­ловно разделить всех обследуемых на 3 группы.

1-я группа — заикающиеся, которым аппарат значитель­но помогает (частота речевых судорог снижается не менее чем на 50%, значительно снижается и их выраженность).

2-я группа — заикающиеся, которым аппарат помогает незначительно (частота речевых судорог снижается не ме­нее чем на 20% ).

3-я группа — заикающиеся, которым аппарат не помога­ет (частота и выраженность речевых судорог практически не снижаются).

1-ю группу составили примерно 70% общего числа обсле­дованных больных. Наши данные совпадают с наблюдения­ми М.Е. Хватцева (1965), который отмечал, что ²/₃ испытуе­мых до применения «эхо-магнитофона» говорили настоль­ко плохо, что их трудно было понять. Больные, использую­щие аппарат, говорили или абсолютно плавно, или в редки­ми и менее выраженными задержками.

В эту группу вошли больные с тяжелой и средней степе­нью заикания, у которых наблюдалось преобладание арти-куляторно-голосовых явлений. Почти у всех заикающихся этой группы был значительно ускорен темп речи. Подавля­ющее большинство больных предъявляли жалобы на боязнь выступлений на собраниях и т. п., часть заикающихся в ка­честве «трудных» речевых ситуаций отмечали короткие диа­логи в быту с незнакомыми людьми, а также разговоры по телефону. Тем не менее все заикающиеся этой группы дос­таточно хорошо справлялись со своими обязанностями на работе и в учебных заведениях.

При психоневрологическом обследовании у части заикаю­щихся 1-й группы были обнаружены невротические наслое­ния, вегетативные нарушения, признаки резидуального орга­нического поражения головного мозга. В остальных случаях клинических патологических изменений выявлено не было.

Характерной особенностью 1-й группы является то, что аппарат улучшает почти в равной степени самостоятельную речь, чтение и диалог. Улучшение речи возникает на фоне замедления речевого темпа. В тех случаях, когда у больных наблюдались сопутствующие и ритуальные движения, од­новременно с улучшением речи снижались их частота и вы­раженность.

Большой интерес представляет субъективная оценка дей­ствия аппарата, даваемая больными 1-й группы. На вопрос: «Как вы оцениваете действие аппарата?» — приходилось слы­шать разные ответы. Одни отвечали: «Мне говорить легче, по­тому что я начинаю говорить медленнее». Другие заявляли: «С аппаратом моя речь лучше, но говорить мне труднее, так как аппарат меня отвлекает, внимание рассредоточивается».

Желание пользоваться аппаратом в повседневной жизни вы­разили не все больные. В основном это были люди старшего возраста со страхом публичных выступлений и которым все же необходимо часто выступать. Школьники и некоторые студенты прямо говорили, что стеснялись бы пользоваться аппаратом в жизни.

2-ю группу составили 20% всех обследованных. У подав­ляющего большинства наблюдалось заикание тяжелой сте­пени смешанной формы. У отдельных больных была диаг­ностирована средняя степень заикания.

Характерной особенностью этой группы является то, что самостоятельная речь и диалог улучшаются незначительно, а значительное улучшение речи наступает во время чтения. Также обращает на себя внимание то, что аппарат почти не снимает у этих больных дыхательных судорог. По психонев­рологическим диагнозам и по уровню переживаний особен­ностей в этой группе, по сравнению с первой, выявить не удалось.

В 3-ю группу, самую малочисленную (10% общего числа всех обследованных) вошли больные с тяжелой степенью заикания. У большинства обследованных наблюдалось пре­обладание дыхательных нарушений, выраженные сопут­ствующие и ритуальные движения. Кроме того, у ряда боль­ных этой группы наблюдался выраженный тонус круговой мышцы рта вне произнесения каких-либо звуков речи. Если воспринимать речь этих заикающихся только на слух, то заикание выразится в достаточно длительных разрывах ре­чевого потока. Видимо, аппарат им не помог, так как не уст­ранял эту разорванность речи и, может быть, лишний раз фиксировал на ней внимание больных.

У всех заикающихся этой группы наблюдался выражен­ный страх речи с фиксацией на своей речи в разных ситуа­циях. У нескольких больных наблюдалась определенная и профессиональная сниженность. Они не могли работать по своей специальности, нормально учиться.

У всех больных 3-й группы заикание протекало на фоне функциональных, а в ряде случаев и органических заболе­ваний нервной системы. Среди них были больные с психо­патическими чертами характера. У больных этой группы, как правило, на аппарат «АИР» была негативная реакция.

Несмотря на то, что, по нашим данным, аппарат оказался неэффективен лишь для 10% всех больных с тяжелой и сред­ней степенью заикания, он был использован на протяжении последних лет на разных этапах курса комплексного лече­ния только для 104 заикающихся (72 человека с тяжелой степенью заикания, 32 — со средней). В тех случаях, когда можно было добиться положительных результатов без при­менения аппарата, больному предлагались традиционные логотерапевтические приемы.

Для того чтобы выяснить возможность использования аппарата для каждого больного, в логопедическое обследо­вание, которое проводится в начале подготовительного эта­па, мы ввели раздел: «Исследование речи с помощью аппа­рата "АИР"». В результате этого дополнительного исследо­вания больного можно условно отнести к 1-й, 2-й либо к 3-й группе (по уровню эффективности действия аппарата).

В дальнейшем, обсуждая применение аппарата «АИР» для заикающихся, мы будем иметь в виду больных только 1-й и 2-й групп.

Применение «АИР» на подготовительном этапе лечения. На логопедических занятиях подготовительного этапа, в тех немногочисленных случаях, когда произнесение речевых «образцов» вызывало у больного затруднения, мы применя­ли аппарат.

При применении аппарата «АИР» темп произнесения ре­чевых образцов несколько замедляется, вырабатывается бо­лее сильный голос, улучшается артикуляция звуков речи. Но модуляции голоса могут стать менее гибкими, может воз­никнуть некоторая монотонность. Поэтому мы вниматель­но следили за атакой голоса больного, добиваясь мягкого, «бархатистого» произнесения звуков и по возможности боль­шей интонационной выразительности.

Работая с помощью аппарата над плавностью, темпом и слитностью речи при тренировке образцов речи, необходи­мо обращать внимание больного на темп и плавность общих движений, так как речевая моторика человека тесно связа­на с его общими двигательными навыками.

Наблюдения показывают, что применение аппарата на за­нятиях подготовительного этапа рекомендуется примерно в течение 5—7 мин. Через 2 нед. после начала курса лечения,

когда больной легко научится произносить «образцы» с по­мощью «АИР», следует на занятиях постепенно уменьшать задержку речи (до 100... 120 мс с учетом индивидуальных особенностей больного) и периодически отключать аппарат. При этом от больного необходимо добиваться речи, точно такой же, как и при использовании аппарата.

На подготовительном этапе лечения наблюдается опреде­ленная специфика и в психотерапевтической работе с боль­ными, использующими аппарат «АИР».

В процессе психотерапевтических бесед и АТ больным дается правильная психологическая установка на аппарат как на средство автоматизации необходимых речевых навы­ков, а также внушается отсутствие чувства неловкости, ко­торое испытывают, отдельные заикающиеся, приступая к ра­боте с аппаратом.

Применение «АИР» в процессе сеанса внушения в состо­янии бодрствования. На сеансе внушения в состоянии бодр­ствования для отдельных больных также может быть исполь­зован аппарат «АИР». В этом случае индивидуальное вну­шение проводится с учетом применения аппарата.

Примерная формула индивидуального внушения: «Сей­час вы с помощью аппарата сосчитаете громко, четко, плав­но и слитно от 1 до 10, а затем начнете говорить точно так, как вы будете считать: громко, легко, свободно, без малей­шего страха и боязни! При этом никакой неловкости и сму­щения в связи с применением аппарата вы не будете испы­тывать. Вы прекрасно понимаете, что аппарат является «мо­стиком» , переходной стадией в логопедической работе от зат­рудненной речи к самостоятельной свободной речи в разных ситуациях. В дальнейшем вы будете везде и всюду говорить легко, небыстро, плавно и слитно, громко и четко, без вся­кого страха речи. Для этого в течение определенного перио­да вы будете пользоваться аппаратом не только на логопе­дических занятиях, но и в отдельных, ранее «трудных» для вас ситуациях: в магазинах, в аудиториях, по телефону и

т. д.».

После момента внушения специалист сразу включает ап­парат с установленной заранее оптимальной для данного больного задержкой речи и предлагает пациенту произнес­ти ряд цифр от 1 до 10. Затем отраженно (специалист произносит — больной повторяет) проговаривается несколько про­стых, эмоционально значимых фраз: «Я могу говорить лег­ко и свободно. Я говорю громко, четко и совершенно уверен­но. Я говорю в большой аудитории, но никакого страха и боязни я не испытываю. Аппарат «АИР» помогает мне гово­рить» и т. п. Потом тренируются диалог и самостоятельная речь больного.

В результате эмоционального императивного внушения и хорошей речи в аудитории, достигнутой с помощью аппа­рата, у больных появляется чувство уверенности в том, что имеются средства, с помощью которых они смогут избавить­ся от заикания и страха речи, смогут стать полноценными людьми, т. е. создаются предпосылки для успешного прове­дения дальнейшей логотерапевтической и психотерапевти­ческой работы.

В некоторых случаях сеанс внушения в состоянии бодр­ствования может быть заменен психотерапевтической бе­седой, проводимой без суггестивных методов. Цель этой бе­седы, содержание внушений и тренировка речи с аппара­том «АИР» — те же, что и в сеансе с демонстративными ме­тодами.

После сеанса внушения в бодрствующем состоянии либо после психотерапевтической беседы вводится охранитель­ный режим (режим молчания), который лицами, применя­ющими аппарат «АИР», проводится так же, как и осталь­ными пациентами.

Применение «АИР» на этапе автоматизации навыков улучшенной речи в условиях кабинета. После снятия режи­ма молчания на первых 2—3 занятиях этого этапа работы целесообразно пациентов, пользующихся аппаратами, вы­делить в отдельную группу. Это дает им возможность при­способиться к аппарату в более спокойной обстановке. За­тем следует их ввести в общую группу больных, что обеспе­чивает более естественные условия для тренировки речи. Логопедические занятия начинаются с тренировки неслож­ного диалога. Подобрав оптимальную для каждого больного задержку речи, специалист предлагает пациентам задавать друг другу заранее подготовленные вопросы, требующие конкретного, четкого ответа. Например: «Как ваша фами­лия?», «На какой улице вы живете?» и т. д.

В тех случаях, когда при произнесении фраз-образцов с аппаратом в начале первого слова возникает судорога (больные 2-й группы), перед фразой можно просчитать от 1 до 3 и затем без паузы произнести все предложение. При счете с аппаратом на этом этапе работы затруднений, как правило, не бывает. Таким образом, при произнесении цифр перед фразой возникает эффект эха, т. е. еще до на­чала фразы замедляется темп артикуляторных движений, что дает возможность предупредить речевую судорогу в начале речи.

Работая над диалогической речью и фразами-образцами, больным, периодически использующим «АИР», следует да­вать возможность тренироваться без аппарата. При этом они должны стремиться говорить так же, как и с аппаратом, т.е. небыстро, плавно, слитно.

На 3—4-м занятии после охранительного режима, если работа идет успешно, рекомендуется приступить к трениров­ке небольших прозаических отрывков из художественных произведений.

Для этой цели желательно выбирать тексты с несложны­ми грамматическими конструкциями.

В связи с тем, что у больных как 1-й, так и 2-й группы при применении аппарата «АИР» значительно улучшается речь при чтении, работу над текстами целесообразно начать с чтения выбранного отрывка. В процессе чтения с аппара­том следует особое внимание обращать на «мягкость» и ин­тонационную выразительность голоса. Для этого больным необходимо сосредоточиваться не только на технике речи, но и на содержании читаемого текста.

Хорошее знание содержания отрывка значительно способ­ствует достижению свободной речи и при пересказе трени­ровочного текста. Если пациент нечетко знает, о чем ему нужно говорить, путается в построении фразы, допускает слишком большие паузы в связи с припоминанием материа­ла, — при работе с аппаратом он не сможет в должной мере сосредоточить внимание на прослушивании своей задержан­ной речи в наушнике, и в этом случае аппарат может еще больше дезорганизовать речь больного. Поэтому очень важ­но при работе с аппаратом, особенно на первых порах, сво­бодно владеть текстом, выбранным для пересказа. Изложение материала должно быть по возможности четким, после­довательным, с правильным расчленением всего речевого потока на фразы и смысловые паузы. Этим же условиям дол­жны удовлетворять и сообщения, которые делаются больны­ми без предварительной подготовки (специалист предлага­ет на выбор несколько тем, доступных пациенту).

Продолжительность работы с аппаратом над текстами и сообщениями без предварительной подготовки — 5... 10 мин.

На этом этапе курса лечения, примерно через 1,5 мес. после сеанса внушения, специфика логопедической рабо­ты с больными 1-й группы заключается в том, что при тре­нировке текстов аппарат все чаще отключается. Эффект задержанной речи больной использует как пусковой мо­мент, дающий ему возможность войти в нужную речевую колею. При ухудшении речи больной снова прибегает к помощи аппарата. Таким образом, осуществляется пра­вильная психологическая установка, позволяющая рас­сматривать аппарат не как речевой протез, без которого невозможно обойтись, а как средство достижения здоро­вой речи без аппарата.

Для больных 2-й группы, которым «АИР» при трениров­ке самостоятельной речи помогает в меньшей степени, воз­можно одновременное использование аппарата и примене­ние некоторых лого- и психотерапевтических приемов. Так, например с успехом может быть применен прием монорит­мической речи. Моноритмизация заключается в выделении ударением всех слогов в словах, входящих во фразу. Инто­нация во фразе должна остаться естественной. Этим приемом достигаются большая слитность и четкость речи больного.

В тех случаях, когда у больного преобладает тонический тип судорог, наблюдаются сопутствующие и ритуальные дви­жения, перед логопедическим занятием следует проводить короткие сеансы АТ (3—4 мин). Мышечная расслабленность, ощущение эмоционального покоя и сосредоточенности созда­ют благоприятную почву для более успешного применения аппарата «АИР».

Применение «АИР» в процессе функциональных трени­ровок в реальной жизни.Примерно за месяц до окончания курса лечения больные начинают активные функциональ­ные тренировки речи в реальных условиях.

Пациенты, использующие аппарат, при желании могут замаскировать корпус «АИР» одеждой; телефон с заушиной прикрывается волосами либо головным убором; ларингофон закрепляется на шее под воротником или косынкой. Но в результате психотерапевтических мероприятий пациенты должны быть психологически подготовлены к тому, чтобы применять аппарат открыто, без всякого стеснения.

Если тренировка в реальных условиях осуществляется успешно и больной говорит без заикания, по указанию ру­ководителя задержка речи на аппарате может быть умень­шена либо аппарат отключается; в случаях ухудшения речи задержку можно увеличить, а также, в отдельных случаях, следует применять облегчающие логопедические приемы (моноритмизация и др.).

Занятия с аппаратом в реальных условиях могут длить­ся до 30 мин. Если у больного возникает ощущение устало­сти, напряженности, продолжительность тренировки со­кращается.

С успехом «АИР» применяется и в условиях лечебно-тре­нировочных конференций. Спокойная манера поведения, умение незаметно менять режим работы аппарата подготав­ливает пациентов к использованию «АИР» в аналогичных условиях реальной жизни. Мы располагаем сведениями об удачном опыте применения аппарата отдельными взрослы­ми больными на различных собраниях, совещаниях, защи­тах диссертаций и пр.

Оценка эффективности применения аппарата «АИР» в курсе комплексного лечения заикания. Итоги лечебно-кор-рекционной работы, проведенной с помощью аппарата «АИР», показали, что в ряде случаев удалось добиться бо­лее высокой эффективности устранения заикания (см. табл.). В качестве контрольной группы мы использовали отобран­ные в алфавитном порядке истории болезни 104 больных (72 человека с тяжелой, 32 — со средней степенью заикания), которые прошли полный курс комплексного лечения без применения аппарата.

Как видно из таблицы, применение аппарата «АИР» дало возможность увеличить количество пациентов, окончивших лечение с оценкой «практически здоровая речь», а число случаев безрезультатного лечения сократилось вдвое.

Таблица