Задача № 3 7 страница

6. анацидных состояниях

7. дуоденоеюнальных дивертикулах

- Микробная контаминация тонкой кишки клинически проявляется диареей и синдромом мальабсорбции.

- Диарея или мальабсорбция обнаруживаются у пациентов с гипогаммаглобулинемией или нарушением анатомического строения тощей и подвздошной кишок

- Диарея может развиться у больных с хроническими заболеваниями (диабет, системная склеродермия, болезнь Крона)

- определяется мальабсорбция витамина В₁₂

Находящиеся в просвете тонкой кишки микроорганизмы (анаэробы, E. coli, Klebsiela) участвуют в метаболизме углеводов, витамина В₁₂, деконъюгации желчных кислот. В норме в 1мл содержимого тонкого кишечника содержится около 100 грамположительных микроорганизмов. Диагностика СИБР основывается на результатах исследований:

- рентгенологического исследования тонкой кишки с целью выявления стриктур, дивертикулов

- неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой; концентрация H⁺ в выдыхаемом воздухе более 20 ppm менее чем через 2 часа от момента приема лактулозы указывает на наличие избыточного роста бактерий

- аспирация содержимого тонкой кишки с целью выявления избыточного роста бактерий

Синдром кишечного дисбактериоза

Значительная роль в процессах пищеварения принадлежит кишечной микрофлоре. Ей принадлежит:

важная специфическая функция – осуществление микробного пищеварения (в отличие от ферментного в тонкой кишке) – микробная ферментация углеводов, белков и жиров, поступающих из тонкого кишечника, компонентов гликокаликса и десквамированных клеток эпителия, а также образующихся в результате гибели самих микроорганизмов. В толстой кишке здорового человека около 90-95% бактерий представлены анаэробами. Основными представителями фекальных анаэробов являются бактериоды (в 1 грамме испражнений 10⁵-10¹²) и бифидобактерии (в 1 грамме испражнений 10⁸-10¹⁰ бактериальных клеток), кишечная палочка (10⁶-10⁹ ), энтерококки (10³-10⁹), лактобациллы (до 10¹⁰).

Нормальная микрофлора кишечника осуществляет следующие функции:

1. конечное разложение остатков непереваренной пищи и пищевых секретов

2. подавляет патогенные микроорганизмы и предупреждает инфицирование ими организма

3. синтезирует витамины К и группы В

4. обеспечивает нормальный обмен белков, фосфолипидов, желчных и жирных кислот, билирубина, холестерина

Дисбактериоз является состоянием микробной экологии, характеризующимся нарушениями не только в микробном сообществе биотока, но и эпителиальных тканях, слизистых – зоне адгезии и агрегации приэпителиальной микрофлоры, пристеночного пищеварения, формирования секреторного иммуноглобулина А. Поэтому при анализе микроэкологических нарушений следует оценивать изменение системы “микробиоценоз – макроорганизм”, т.е. структурные и функциональные нарушения как самого микробиоценоза, так и слизистых, а также определять основные химические соединения, которые участвуют в поддержании связи между макроорганизмом и его микрофлорой, прежде всего микробные метаболиты[4].

Микробные метаболиты – летучие жирные кислоты (ЛЖК), молочная кислота и др., являются основными конечными продуктами ферментации сахаролитической анаэробной микрофлорой в организме, которые:

- поддерживают гомеостаз физико-химических параметров приэпителиальных зон

- осуществляют энергообеспечение эпителия

- участвуют в иммунорегуляции

- участвуют в антибактериальной и противовирусной защите

- способствуют регуляции ионного и водного баланса в кишечнике

- способствуют детоксикационной функции почек

- влияют на рециркуляцию липидов и желчных кислот

- участвуют в метаболических процессах

- служат пластическим и энергетическим субстратом

- предупреждают опухолевую трансформацию колоноцитов

Эффекты ЛЖК концентрационно зависимы, их гиперпродукция, так же как и недостаток могут привести к серьезным последствиям для организма человека. Отмечено, что при различных заболеваниях ЖКТ процесс образования, всасывания и утилизации ЛЖК нарушается. При этом меняются как общая концентрация ЛЖК, так и соотношение отдельных спектров ЛЖК в фекалиях. Отклонение уровней и спектров микробных метаболитов могут рассматриваться биохимическими маркерами нарушений кишечного микробиоценоза и различных патологических состояний.

Общий уровень ЛЖК (значение определения)

Анаэробный индекс (АИ – отношение суммы ЛЖК, кроме уксусной, к уровню уксусной кислоты)

Повышенный АИ – указывает на повышенную метаболическую активность анаэробных популяций, либо угнетение нормальной микрофлоры – основных продуцентов уксусной кислоты.

Пониженный АИ – указывает на повышенное абсолютное (относительное) содержание уксусной кислоты, что свидетельствует о нарушении инфраструктуры микробиоценоза, угнетение популяций строго анаэробной микрофлоры.

Характеристика летучих жирных кислот (ЛЖК)

Характеристика метаболической активности анаэробной микрофлоры кишечника по количественному содержанию и спектрам ЛЖК является важным информационным этапом в комплексной оценке микроэкологических нарушений толстого кишечника и необходимым дополнением к принятому в настоящее время микробиологическому анализу кала “на дисбактериоз”.

Тесты и задачи к разделу

“Синдромы при поражениях пищевода»

I. Выберите наиболее типичную жалобу больного с синдромом недостаточности кардии:

1. больной предъявляет жалобу на боль, возникшую у него при ходьбе, в области за рукояткой грудины.

2. Пациент жалуется на боль в левой руке и левом плече после физической нагрузки.

3. У пациента боль возникает в пилородуоденальной области через полтора часа после еды.

4. У больного боль в области нижней трети грудины возникает через полчаса после приема антацидного препарата.

5. Пациента беспокоит боль, возникающая после эмоционального напряжения в области за грудиной и купирующаяся подъязычным приемом таблетки нитроглицерина.

II. Выберите одну наиболее типичную жалобу у больного с синдромом недостаточности кардии:

1. пациент жалуется на боли давящего характера в области за верхней частью грудины, возникающие после быстрой ходьбы.

2. Больного беспокоят боли жгучего характера за нижней частью грудины, возникающие после еды или фруктового сока и проходящие после приема альмагеля.

3. У больного возникают боли жгучего характера за нижней частью грудины во время уборки пола квартиры.

4. Пациента беспокоят боли давящего характера за грудиной, возникающие ночью во время сна и значительно облегчающиеся в положении стоя.

5. Больной предъявляет жалобу на приступ кашля, возникающий во время ночного сна, сопровождающийся привкусом горечи во рту и прекращающийся в положении стоя.

III.

Выберите одну наиболее типичную жалобу больного синдромом обструкции пищевода:

1. ощущение выраженного «тепла» за грудиной во время приема пищи.

2. Неприятный вкус во рту.

3. Снижение аппетита.

4. Боли за грудиной во время еды в момент прохождения полужидкой пищи.

5. Изжога приступообразного характера, появляющиеся после обильной еды, чаще в горизонтальном положении больного.

IV.

Какая методика исследования пищевода является «золотым стандартом» для диагностики синдрома недостаточности кардии:

1. рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью.

2. Эзофагогастроскопия

3. Фракционное исследование желудочной секреции

4. Суточное мониторирование pH в нижней трети пищевода

5. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью с полипозиционным исследованием.

V.

Какой из нижеперечисленных методов исследования пищевода пригоден для визуализации расширенных вен в нижней трети пищевода:

1. Исследование pH слюны

2. R-скопия пищевода с бариевой взвесью

3. Эндоскопическая эзофагоскопия

4. Суточное мониторирование pH в нижней части пищевода

5. Исследование кала на скрытую кровь.

Ответы на тесты:

I - 4

II - 5

III - 4

IV - 4

V - 3

Задачи к разделу: «Синдромы при поражениях пищевода»

I У больного появились жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу, снижение аппетита, похудание, неприятный вкус во рту, дважды была рвота непереваренной пищей:

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования для уточнения характера поражения пищевода Вы предложите?

II Больной практически каждую ночь просыпается от болей жгучего характера за нижней частью грудины и в эпигастрии; после приема антацидов (алмагель, малокс) боли купируются.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Каким методом исследования Вы воспользуетесь для уточнения характера поражения пищевода?

III У больного на левой половине шеи отмечается припухлость, которая при пальпировании безболезненна и исчезает (потом появляется вновь); жалобы на неприятный запах изо рта, срыгивание съеденной пищей.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования может подтвердить Ваше предположение?

IV Больной 45 лет предъявляет жалобы на бывшую у него накануне рвоту темного кровавого цвета; отмечает слабость, недомогание. В анамнезе – длительное злоупотребление алкоголем. При осмотре отмечается бледность видимых слизистых и кожных покровов. Живот несколько увеличен в размерах, безболезненный. Размеры печени по Курлову 18*15*42, которая слабо болезненная и умеренно плотная при пальпации, с гладкой поверхностью, край ее закруглен.

А) О каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) Какой метод исследования следует использовать для диагностики?

V У больного отмечаются жалобы на осиплость голоса, иногда на короткое время голос «пропадает»(афония), нередко больного беспокоит приступообразный кашель (чаще по ночам). Объективно: неприятный запах изо рта, зубная эмаль нарушена, темного цвета. Голос больного – тихий, осиплый, как будто «простуженный», покашливает.

А) о каком синдроме поражения пищевода следует думать?

Б) какое исследование следует провести для уточнения характера предполагаемого поражения пищевода?

Ответы на задачи к разделу «Синдромы при поражениях пищевода»

I

А) синдром обструкции пищевода

Б) рентгенография пищевода

II

А) синдром недостаточности кардии

Б) суточное мониторирование pH в пищеводе

III

А) синдром дивертикула пищевода

Б) рентгенография пищевода

IV

А) синдром пищеводного кровотечения (Мэллора-Вейсса)

Б) эндоскопическая эзофагоскопия

V

А) синдром недостаточности кардии

Б) суточное мониторирование pH в пищеводе

К разделу “Синдромы поражения желудка”

Тесты.

I. Найдите классическую триаду язвенной болезни:

1. Цитофобия, похудание, боли в эпигастрии.

2. Изжога, тошнота, боль в эпигастрии.

3. Боль в эпигастрии, снижение аппетита, рвота.

4. Нерегулярный стул, боли в пилородуоденальной области, тошнота.

5. Боль в эпигастрии (или в пилородуоденальной области), рвота, кровотечение.

II Найдите типичное сочетание симптомов, характерных для синдрома желудочной гиперсекреции:

1. Снижение аппетита, отрыжка воздухом и пищей, тяжесть в эпигастрии, плохая переносимость мяса.

2. Тошнота, рвота со слизью и желчью, заеды в углах рта, кровоточивость десен.

3. Полужидкий стул, переливание и урчание в животе после еды, метеоризм.

4. Тяжесть в эпигастрии, тупые боли в животе после еды, артериальная гипотензия, хейлит.

5. Боли в эпигастрии через несколько часов после еды или ночью, кислая отрыжка, изжога, рвота кислым содержимым утром, приносящая облегчение.

III Найдите типичное сочетание симптомов, характерных для синдрома желудочной гипосекреции:

1. Рвота кислым содержимым, приносящая облегчение (ослабляющая боли в эпигастрии)

2. Боль в эпигастрии, слюнотечение, рвота, вызванная “ресторанным способом”, после которой боли купировались.

3. Боль в пилородуоденальной области через полтора два часа после еды, прошедшая после приема антацидов и холинолитиков.

4. Снижение массы тела, изжога, запоры, боли в эпигастрии через 40 минут после еды.

5. Тяжесть в эпигастрии, плохая переносимость мяса, урчание и переливание в животе, метеоризм, кашицеобразный стул.

IV Выберите сочетание симптомов, характерных для локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки:

1. Боль ощущается за грудиной - во время еды.

2. Боль ощущается под мочевым отростком и в магистрали вскоре после приема пищи (через 20-30мин) – ранние боли, иррадирует в область сердца, левое плечо, под левую лопатку, купируются приемом щелочей.

3. Боли возникают через 30-40 минут после еды с локализацией в подложечной области выше пупка.

4. Боли возникают по всему животу, носят острый характер и проходят после акта дефекации.

5. Боли отмечаются через 5-8 часов после еды, т.е. натощак или “голодные боли” и в ночное время (“ночные боли”), проходящие после приема антацидов, а также после молока или еды.

V. Какое сочетание симптомов указывает на пилороспазм?

1. У больного появились сильные боли в эпигастральной области и возникла рвота кислым содержимым (по запаху и вкусу), которая принесла облегчение.

2. У больного появились сильные боли в эпигастрии, в связи с чем больной вызвал рвоту “ресторанным способом”, после чего боли прошли.

3. У больного несколько раз после тошноты периодически возникали эпизоды рвоты с небольшой примесью крови к рвотным массам.

4. У больного была рвота коричневого цвета типа “кофейной гущи”

5. У больного утром возникла рвота, в которой помимо кислого содержимого имелись остатки вчерашней пищи.

Ответы на тесты к разделу “Синдромы поражения желудка”

I - 5

II - 5

III - 5

IV - 5

V - 5

Задачи к разделу “Синдромы поражения желудка”

I У больного язвенной болезнью появились: бледность, холодный пот, головокружение, доходящее до обморока, зевота, пульс до 110 ударов в 1 минуту; пульс нитевидный; AД 85/70 мм рт.ст.:

А) О какой ситуации в течении язвенной болезни у данного больного вы думаете?

Б) Какие исследования необходимо провести, чтобы уточнить характер происшедших у больного изменений?

II У больного на фоне обострения язвенной болезни возникла внезапная резкая «кинжальная» боль в животе; больной принял вытянутое положение на боку с приведенными к животу ногами; над всей поверхностью живота отмечается громкий тимпанит; брюшной пресс при пальпации – «доскообразный» ( симптом «мышечной защиты»); печеночная тупость исчезла, отхождение газов задержано:

А) О какой ситуации в течение язвенной болезни у больного Вы думаете?

Б) Какие исследования необходимо срочно провести, чтобы подтвердить Ваши предположения?

III У больного язвенной болезнью отмечаются боли в подложечной области и в пилородуоденальной области, беспокоит отрыжка съеденной до этого за 8-10 часов пищей, отрыжка «тухлым яйцом»; отмечалась однократная рвота с кислым содержимым и примесью остатков пищи, съеденной накануне. При осмотре подложечной области был отмечен симптом «валов»; а при пальпации обнаружен поздний «шум плеска» (через 6-8 часов после еды):

А) О каком клиническом синдроме Вы думаете?

Б) Какие исследования необходимо провести больному, чтобы уточнить ваше предположение?

IV У студента 20 лет периодически отмечаются изжога, боли в эпигастрии, проходящие самостоятельно или после приема антацидов. При исследовании: при пальпации болей в эпигастрии не отмечается, а при “ЭГДС” никакой паталогии не видно:

А) О каком клиническом синдроме у данного больного Вы думаете?

Б) Будут ли изменены у больного показатели базальной или стимулированной желудочной секреции?

V Больной язвенной болезнью обратился к врачу с жалобами на общую слабость, периодические боли в эпигастрии, тошноту. За 2 дня до обращения к врачу отметил «черный стул». При осмотре больной бледный, болезненность в пилородуоденальной области:

А) О наличии какого синдрома у больного Вы думаете?

Б) Какое исследование необходимо провести, чтобы уточнить характер изменений у больного?

Ответы на задачи к разделу «Синдромы поражении желудка»

I

А) язвенное кровотечение

Б) эндоскопическая гастроскопия, ан. крови( НВ. Эр., Цв.пок)

II

А) прободение язвы в брюшную полость

Б) R-снимок брюшной полости с целью обнаружения воздуха под печенью (синдром «серповидной тени»)

III

А) синдром пилороспазма, а может быть пилоростеноза

Б) R-скопия желудка с BаSO₄ с проведением атропиновой пробы

IV

А) синдром неязвенной функциональной желудочной диспепсии

Б) будет увеличена стимулированная желудочная секреция

V

А) язвенное кровотечение, коллапс

Б) гастроскопия, анализ крови, исследование кала на скрытую кровь в течение двух дней.

Тесты и задачи к разделу “Синдромы поражения кишечника”

Тесты к разделу “Синдромы поражения кишечника”

I. Выберите комплекс поражений органов и причин, приводящих к нарушению полостного пищеварения:

1. Прием антибиотиков и энзимопатия

2. Резекция участка поперечно-ободочной кишки

3. Резекция желудка и прием антибиотиков

4. Энзимопатия, резекция желудка

5. Болезни поджелудочной железы, болезни печени и желчевыводящих путей с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

II. Выберите комплекс поражений органов и причин, приводящих к нарушению мембранного пищеварения:

1. Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

2. Хронический калькулезный холецистит с частыми приступами желчной колики.

3. Хроническое воспалительное диффузное заболевание печени с синдромом холестаза и нарушением желчеобразовательной функции.

4. Воспаление тощей и подвздошной кишки с атрофией слизистой и уменьшением числа кишечных ворсинок.

5. Дисфункция желчевыводящих путей по гипокинетическому типу.

III. Выделите симптомокомплекс внекишечных проявлений синдрома мальабсорбции:

1. Расстройства стула (диарея), урчание в животе, метеоризм, боли в околопупочной области.

2. Боли в животе спастического характера в сочетании с запорами.

3. Нарушение акта дефекации с превалированием ускоренного опорожнения кишечника и периодическими схваткообразными болями в животе перед актом дефекации.

4. У больного заеды в углах рта, язык красный со сглаженными сосочками, гемералопия, кровоточивость десен, жжение и покалывание в руках и ногах, хейлит, глоссит, положительный симптом “мышечного валика”.

5. У больного периодически возникают сильные боли в животе схваткообразного характера, усиливающиеся при психоэмоциональном напряжениях, не облегчаются от приема пищи, облегчаются после приема спазмолитиков и тепла.

IV. Найдите комплекс симптомов, характерных для динамической непроходимости кишечника:

1. У больного после психоэмоциональной стрессовой ситуации возникли учащенные позывы на дефекацию и развилась нервная диарея с испражнениями кашицеобразного характера без примеси крови.

2. У мужчины периодически отмечается коликообразные боли в животе, возникающие после еды, при волнении, физической нагрузке, при этом стул ежедневный, но со значительным усилием.

3. У больного после завтрака возникают боли в животе, несколько последовательных тенезмов на стул с 15-20 минутным интервалом, при этом стул или оформленный, или кашицеобразный, после чего боли снижаются.

4. У больного отмечаются рвота, вздутие живота, неотхождение кала и газов, боли в животе; живот равномерно вздут, мягкий, перистальтика отсутствует.

5. Больному, страдающему запорами (стул отсутствует по 4-5 суток), удается регулировать стул (1 раз в 2 дня) путем приема слабительных средств через день – 1 раз на ночь.

V. Найдите сочетание симптомов типичных для синдрома раздраженной кишки.

1. У больного периодически бывают приступы сильных болей в животе в сочетании с запорами в связи с чем принимает слабительные средства.

2. Больного по утрам беспокоят раздражительность, периодические боли в кишечнике с позывами на стул и 3-4 актами дефекации с интервалом через 20-40 минут, после чего состояние больного улучшается.

3. У больного часто отмечается урчание и вздутие во второй половине дня с кишечной диспепсией и блестящим обильным стулом, трудно смываемым с унитаза.

4. У больного отмечается плохая переносимость мяса, сильное газообразование в кишечнике, слабооформленный кал “пятнистой” окраски.

5. У больного отмечается непереносимость молока, вздутие живота, газоотделение с кислым запахом, боли в животе, иногда поносы.

Ответы на тесты к теме “Синдромы поражения кишечника”:

I-5; II- 4; III- 4; IV-4; V-2.

Задачи к теме “Синдромы поражения кишечника”

I. Больного беспокоят слабость, быстрая утомляемость, похудание, до 3-4 раз жидкий стул, урчание в животе, боли в околопупочной области. При осмотре больной пониженного питания, бледен, отмечается хейлит, ангулярный стоматит, кровоточивость десен, пульс 100 уд./мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 100/65 мм рт.ст. Живот вздут, симптом Пекарского (+).

1. О нарушении всасывания каких элементов и витаминов свидетельствуют данные жалоб и статуса больного?

2. Какие исследования Вы считаете необходимо провести для оценки функционального состояния тонкой кишки?

II. У больного периодически возникают боли в верхних и боковых отделах живота, вздутия, урчания, частый рецидивирующего характера обильный кашицеобразный блестящий стул до 2-3 раз в сутки, плохо смываемый с унитаза.

1. О каком синдроме поражения кишечника следует думать?

2. Какие исследования необходимо провести, чтобы оценить характер нарушений пищеварения?

III. Больной жалуется на боли в животе, похудание, неустойчивый стул. В анализе крови отмечается гипохромная анемия; при исследовании кала отмечается равномерное перемешивание крови в кале.

1. О каком синдроме поражения кишечника Вы думаете?

2. Какое исследование необходимо провести больному для уточнения характера поражения кишечника?

IV. У больного отмечается непереносимость молока, метеоризм, урчание, газоотделение с кислым запахом, боли в животе, стул жидкий пенистый, кашицеобразный.

1. О каком синдроме поражения кишечника Вы думаете?

2. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения характера поражения кишечника?

V. У больного отмечается слабость, жидкий стул, кровь и слизь в кале.

1. Какой синдром поражения кишечника у больного?

2. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения характера поражения кишечника?

Ответы на задачи к разделу “Синдромы поражения кишечника”:

I.

1. Данные жалоб и статуса больного свидетельствуют:

- пониженное питание – о нарушении всасывания жиров

- бледность – об анемии и нарушении всасывания железа в проксимальном отделе jejunum

- хейлит, ангулярный стоматит – о недостаточности синтеза витамина B₂ толстокишечной микрофлорой.

- кровоточивость десен – о недостаточном всасывании витамина С.

- тахикардия – о недостаточном всасывании калия (К⁺)

- нарушение сердечного ритма – нарушение васывания К⁺

- гипотензия – о недостаточном всасывании натрия (Na⁺)

- вздутие- о нарушении всасывания К⁺

- слабость, утомляемость – о нарушении синтеза витаминов В, С и всасывание Na и Fe

- частый жидкий стул – о нарушении пищеварения и недостаточности ферментов.

2. Общий анализ крови:

- исследование количества эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя.

- биохимическое исследование крови на содержание калия, натрия, Fe, вит. В₂, С.

- провести пробу на всасывание жиров.

II. 1. Синдром мальдигестии.

2. Исследование кала на стеаторею, амилорею, креаторею.

3. Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

III 1. Синдром кишечного кровотечения.

2. Колоноскопия.

IV 1. Синдром бродильной кишечной диспепсии

2. Исследование кала на: органические кислоты, непереваренную клетчатку, слизь, лейкоциты.

V 1. Синдром кишечного кровотечения

2. Сигмоскопия для исключения язв, полипов, рака в левых отделах толстой кишки.

Тесты к разделу “Синдромы поражения поджелудочной железы”.

I. Выберите комплекс симптомов, характерных для заболевания поджелудочной железы:

1. У больного имеются жалобы на приступообразные боли в эпигастрии, левом подреберье, возникающие через 3-4 часа после еды (особенно жирной) с иррадиацией в спину.

2. Больной жалуется на боли за нижней третью грудины, возникающие ночью в горизонтальном положении.

3. Больной жалуется на боли, возникающие утром натощак, успокаивающиеся после еды или после приема антацидных препаратов.

4. Больной предъявляет жалобы на боли спастического характера по всему животу, позы на стул; при этом боли успокаиваются после акта дефекации.

5. У больного на фоне сильных болей в эпигастрии возникло сильное слюнотечение, затем рвота, после чего боли стихли.

II. Выберите комплекс симптомов, наиболее типичных для заболевания поджелудочной железы: