А.Б. Германов

Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения. Поэтому санитарно-просветительная работа - важный компонент в организации своевременного выявления опухолевых заболеваний. С точки зрения развития патологического процесса и возможностей клинической диагностики в развитии злокачественного новообразования условно можно выделить три периода: пребластоматозный, доклинический и период клинических проявлений опухоли.

Диагностика в клинической онкологии должна начинаться с попытки выявления предпухолевых (пребластоматозных) заболеваний. При этом необходимо помнить о том, что не все злокачественные опухоли имеют этот период в процессе своего развития. Диагноз предопухолевого заболевания должен быть подтвержден морфологически.

Активное и адекватное лечение предраковых заболеваний предотвращает возможность развития злокачественной опухоли у абсолютного большинства больных. Кроме того, динамическое наблюдение за этими больными позволяет своевременно диагностировать возникновение злокачественной опухоли.

Доклинический период развития злокачественной опухоли охватывает промежуток от момента возникновения первых раковых клеток до появления первых клинических признаков заболевания, позволяющих установить диагноз. Продолжительность периода вариабельна, зависит от биологических свойств опухоли, состояния организма заболевшего, однако длительность его измеряется годами. Только опухоли, достигшие размеров 0,5-1,0см, распознаются клинически. Исключение составляют больные раком шейки матки, у которых возможно выявление опухоли на этапе прединвазивного рака.. (Ряд специальных методик позволяет выявить больных прединвазивным и микро- инвазивным раком при локализации опухоли в бронхах, пищеводе, желудке, молочной железе.) Опухоль диаметром от 0,5 до 1 см называют "малым раком" - это наименьшая опухоль (инвазивная), уверенно определяемая клиническими методами исследования. У большинства больных опухоль выявляется только после достижения ею массы в 1 г, что приблизительно соответствует диаметру I см. К этому моменту опухолевая клетка совершает 30 удвоений (10⁹ клеток), что составляет 3/4 удвоений, исчерпывающих, как правило, жизнеспособность организма заболевшего. Васкуляризация же опухолевого зачатка происходит на 20-м удвоении (опухоль весит 1 мг, число клеток 10⁶). С этого времени опухоль приобретает способность к метастазированию. Среднее время удвоения солидных опухолей составляет около 90 дней, при лейкозах - уменьшается до 4 дней. Таким образом, солидные опухоли существуют в течение нескольких лет, прежде чем м. б. выявлены клинические методами (от 2-3 лет до 6-8 лет и более).

В диагностике доклинического рака особое значение приобретает активное выявление онкологической патологии при профилактических осмотрах. Используя современные диагностические технику и методики до 70% раннего рака желудка (опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя) м. б. выявлено с помощью рентгенологических исследований. Эндоскопическая аппаратура позволяет осмотреть и прицельно произвести биопсию для гистологического и цитологического исследований 100% поверхности слизистой оболочки желудка, 80% слизистой толстой кишки. С помощью эндоскопической техники выявляются опухоли до 0,5 см. Бронхологические методики (с использованием фибробронхоскопа) позволяют выявить рентгенонегативный рак бронха, произвести прицельную биопсию из бронхов IV и V порядка, выявить очаги плоскоклеточной метаплазии эпителия бронхов. Метод трансторакальной пункционной биопсии в сочетании с бронхологическим (направленная катетеризация бронхов под контролем рентгеноскопии) увеличивает процент морфологического подтверждения диагноза периферического рака до 90% и более.

Высокой разрешающей способности достигли маммография в диагностике рака молочной железы, сканирование, УЗИ, радиоиммунологические - при малом раке щитовидной железы, цитологические методики- в диагностике раннего рака шейки и тела матки.

С целью повышения эффективности профилактических осмотров необходимо формирование групп повышенного риска, подлежащих углубленному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп повышенного риска значительно повышает качество профилактических осмотров, и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т. д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностические методов, их простота и экономические затраты.

Наиболее эффективны скрининговые программы по выявлению рака кожи, слизистой оболочки полости рта, губы (осмотр и цитологическая диагностика), рака шейки матки (цитологическая диагностика), молочной железы (пальпация, маммография, термография), щитовидной железы (пальпация, УЗИ), прямой и ободочной кишки (пальцевое исследование кишки, анализ кала на скрытую кровь).

Большинство онкологических больных поступает в специализированные стационары в третий период развития заболевания при наличии клинических симптомов. Около 2/3 онкологических больных к моменту лечения имеют генерализованную опухоль, несмотря на то, что метастазы клинически не проявляются. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что врачебные ошибки и длительное обследование имеют место в 30-50% наблюдений. Большое значение (для своевременного диагноза) у больных с клиническими симптомами приобретает знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность, поскольку к врачам амбулаторно-поликлинической сети впервые обращается онкологический больной, именно они осуществляют первичную диагностику заболевания.

Понятие "онкологическая настороженность" включает в себя комплекс требований к врачу любой специальности, необходимых для своевременной диагностики. К ним относятся:

1. знание предраковых заболеваний;
2. знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
3. тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
4. предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;
5. всестороннее обследование больного и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов;
6. быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.

Не следует пренебрегать рентгенологическим исследованием (рентгенография, томография) и бронхоскопией при частых обострениях "пневмоний", рентгеноскопией и гастроскопией (с биопсией) при хронических гастритах. На этом этапе достаточно подозрения на наличие опухолевой патологии для направления пациента в специализированное онкологическое учреждение.

Анамнез - один из важнейших разделов обследования. Величайший вред, который м. б. нанесен больному при этом - просмотр или невыявление тех важных признаков, которые, будучи своевременно выявлены и оценены, спасут его жизнь. Правильный направленный расспрос позволяет получить ценные сведения и избежать ненужной информации. При расспросе следует обратить внимание на изучение семейного анамнеза, поскольку в некоторых семьях наследуется предрасположенность к онкологическим заболеваниям, так называемые "раковые семьи". Важным является изучение социального статуса, высокие показатели заболеваемости раком шейки матки, например, отмечены в группах с низким социально-экономическим уровнем.

Информативны сведения о замужестве, половой жизни. Число беременностей и родов, характер лактации оказывает определенное влияние на частоту рака молочной железы. Раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров сопровождается повышенной частотой рака шейки матки.

Образ жизни, вредные привычки позволяют определить группы повышенного онкологического риска. Курение табака значительно увеличивает число больных раком легкого, гортани, мочевого пузыря, жевание табака - раком слизистой полости рта.

Профессия оказывает определенное влияние на заболеваемость злокачественными опухолями. Высокая частота рака кожи у рабочих, занятых в сланцевой промышленности, рака легкого у рабочих урановых рудников и сарком костей при инкорпорации радиоактивных веществ, рака мочевого пузыря у производивших анилиновые красители, рака легкого и мезотелиомы плевры у работающих с асбестом свидетельствуют о тесной взаимосвязи указанных заболеваний с профессиональными вредностями.

Облучение щитовидной железы или шеи в детстве может служить причиной развития рака щитовидной железы. Систематический расспрос помогает выявить ряд подобных факторов, на которые пациент не обращает внимания или ошибочно считает их незначительными.

Изменение в течении хронических заболеваний и появление новых симптомов или же их исчезновение может свидетельствовать о развитии злокачественного новообразования.

Клиническийосмотр. Клинический осмотр больного с подозрением на опухолевую патологию или при наличии последней должен проводиться тщательно и методично и быть направленным на поиск объективных признаков и симптомов как первичной опухоли, так и метастазов в лимфатических узлах, отдаленных органах, костях. Неполный клинический осмотр сопровождается, как правило, неправильным заключением и ошибками. Жалобы, которые предъявляет больной, м. б. нехарактерными, однако при тщательном клиническом осмотре по поводу этих жалоб м. б. установлен правильный диагноз. Ошибка врача может стоить больному жизни. Осмотр всех кожных покровов и доступных для осмотра слизистых оболочек, пальпация всех групп периферических лимфатических узлов, осмотр и пальпация щитовидной, молочной, слюнных желез, яичек необходимо осуществлять у каждого больного, так же как и пальцевое исследование прямой кишки и осмотр женщин per vaginum. Осмотр органов грудной и брюшной полостей следует проводить с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации. Необходимо оценить состояние мышц, суставов, скелета, а также неврологический и психо-эмоциональный статус больного.

В диагностике онкологического заболевания выделяют два этапа: первичная диагностика и уточненная диагностика.

Главной задачей первичной диагностики являетсяустановление диагноза онкологического заболевания. Эта задача в основном решается медицинскими учреждениями общей лечебной сети. Если больной направляется в онкологическое учреждение с подозрением на онкологическое заболевание, то, естественно, эту задачу решают онкологи.

Уточняющая диагностикапроводится в условиях специализированной поликлиники или стационаре. Задачи, которые решаются на этапе уточняющей диагностики, следующие:

1. определение исходной локализации опухоли, анатомического типа роста ее размеров и объема поражения органа;
2. выяснение характера опухоли: злокачественная или доброкачественная;
3. морфологическое подтверждение диагноза;
4. определение степени распространенности опухолевого поражения (по возможности с биопсией и подтверждением, гистологическим или цитологическим, наличия метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах).

Решение поставленных задач невозможно без инструментальных методов обследования.