КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА

Подчеркнуть, что наиболее широко распространенным является деление клинического течения остеомиелита по трем фазам: острая, простая, хроническая (В.М. Уваров).

В то же время имеется классификация ВМОЛА им. Кирова, в которой выделяются две стадии: острая и хроническая.

Классификация одонтогенных остеомиелитов

В зависимости от протяженности процесса остеомиелит может быть ограниченным, очаговым и разлитым (диффузным). При ограниченном остеомиелите процесс локализован в пределах пародонта двух-трех зубов. При очаговом остеомиелите наряду с поражением альвеолярного отростка в указанных границах инфекционно-воспалительный процесс распространяется на часть челюсти - тело и ветвь. Диффузный остеомиелит характеризуется признаками тотального поражения половины или всей челюсти.

В последние годы клиницисты часто наблюдают атипично протекающие остеомиелиты, для которых характерны вялое клиническое течение без лихорадки и образования свищей, незначительная деструкция костной ткани. Такие формы остеомиелита протекают по типу первично-хронического заболевания.

Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов определяется рядом причин: вирулентностью микробов, вызвавших заболевание, состоянием иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты, возрастом больного, видом пораженной челюсти. В каждой фазе одонтогенного остеомиелита распространенность патологического процесса характеризуется соответствующими проявлениями клинической картины.

В острой фазе заболевания больные обычно жалуются на боль в области одного зуба, явившегося источником инфекции. Однако скоро к этому присоединяются признаки воспаления периодонта и других, рядом расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, иррадиирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазницу, височную область, ухо.

Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, подбородка соответствующей стороны (онемение, чувство ползания мурашек). В случаях развития гнойно-некротического процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелюстной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при глотании, жевании). Почти всегда наблюдаются головная боль, общая слабость, повышение температуры тела, нарушение аппетита и сна.

При опросе больного удается выяснить, что одонтогенному остеомиелиту предшествовал острый апикальный, маргинальный периодонтит или обострение хронического периодонтита. Нередко заболевание возникает после консервативного лечения осложнений кариеса зубов, удаление зубов по поводу обострения хронического периодонтита, зубного протезирования, приведшего к травме круговой связки зуба и периодонта. В ряде случаев больные связывают возникновение одонтогенного остеомиелита с переохлаждением, острыми инфекционными заболеваниями (ОРЗ).

Общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетвор ительное и у отдельных больных тяжелое. Обычно больной бле­ден, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации иногда бывает бред. Тоны сердца глу­ховатые или глухие. Пульс учащен, даже в покое, часто арит­мичен. При движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно от­метить нарушения деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже - понос).

При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела может быть субфебрильной, но часто в течение 1-3 дней повы­шается до 39-40 °С. Могут быть ознобы, профузные поты в те­чение нескольких дней или только ночью. Интоксикация бывает умеренной.

При диффузном остеомиелите челюсти температура тела мо­жет быть высокая - до 39,5-40 °С, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры достигают 2-3 °С. Ин­токсикация бывает различной степени выраженности. Озноб и пот являются ее характерными симптомами.

При обследовании тканей челюстно-лицевой, области в ран­ний период заболевания изменений может не быть. Только при пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2-3 дней появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей. В последующие дни, особенно при распространении вос­палительного процесса на тело челюстей, увеличивается болез­ненность при ощупывании соответствующих отделов кости, на­блюдается значительное утолщение челюсти, что связано с на­растающими воспалительными изменениями надкостницы.

При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гной­ные воспалительные процессы - абсцессы и флегмоны, утяже­ляющие его течение.

Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шей­ные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. У отдельных больных развивается гнойный лимфа­денит.

У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре по­лости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта - не­приятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание не­редко затруднены. Участок слизистой оболочки альвеолярного отростка обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддверия полости рта, так и с язычной или небной стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеется некоторая сглаженность контуров костной ткани.

Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. Зуб, являющийся источником инфекции, бывает подвижен больше других, а болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3-4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из нее выделяется гной. При ограниченных остеомиелитах вовле­кается в воспалительный процесс надкостница альвеолярного отростка, иногда и тела челюсти, с обеих сторон кости с вести­булярной и язычной поверхности образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных остеомиелитах эти изменения выраже­ны на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов.

В клинической картине острого остеомиелита верхней и ниж­ней челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает более легко по сравнению с острым остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это со­провождается усилением болей, появлением гнойного отделяемо­го из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссу­дат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область.

Вовлечение в процесс латеральной и медиальной кры­ловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрак­туры.

Острый остеомиелит альвеолярного отростка в области боль­ших коренных зубов и второго малого коренного зуба и тела нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосуди­сто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана).

При остром остеомиелите тела, ветви нижней челюсти гной­ный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцу, возникает ограничение открывания рта - воспалительная контрактура жевательных мышц.

Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови и мочи. Они зависят от индивидуальных особенностей ор­ганизма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции.

Нормергическое течение ограниченных и диффузных пораже­ний кости в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 10- 10х9/л до 15-10х9/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70-80%), в том числе палочкоядерных (до 15-20%). СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм в час. Различные показатели неспецифических тестов иммунитета изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче обнаруживаются белок от следов до 0,033 г/л, лейкоциты до 20-25 в поле зрения.

В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, харак­теризующейся гиперергической воспалительной реакцией, отме­чается снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение числа эритроцитов. Количество лейкоцитов повы­шается до 18,0-20,0- 109 /л со значительным сдвигом влево и появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ по­вышается до 50-60 мм в час. Показатели различных защитных реакций (лейкоцитарный индекс интоксикации, белки, ферменты, тесты розеткообразования иммунокомпетентных клеток и антителообразование) изменены и отражают субкомпенсированный и иногда декомпенсированный характер изменений. В моче опре­деляются белок (от 0,033 до 3 г/л), гематурия, целиндрурия.

При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижено содержание гемоглобина и число эрит­роцитов, количество лейкоцитов может быть нормальным и иметь тенденцию к снижению. У отдельных больных лейкопения может достигать 4,0- 109/л. Одновременно СОЭ может быть в пределах нормы, у некоторых больных, особенно старшей возрастной груп­пы, она снижена. Изменения в моче могут быть различными и зависеть от возраста больного, других его заболеваний. У боль­ных с первичным или вторичным иммунодефицитом, стариков наблюдаются различные изменения - от незначительной альбу­минурии до высокого содержания белка, гематурии, цилиндрурии.

Характер различных компенсаторных реакций снижен, наблю­дается дисбаланс отдельных показателей иммунитетов и ареактивность у стариков, ослабленных больных.

В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограм­мах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.

Только на 10-14-й день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка.

Острая стадия остеомиелита верхней челюсти характеризуется более легким течением, укорочением продолжительности заболевания, отсутствием обширной деструкции костной ткани. Остеомиелит верхней челюсти редко осложняется флегмонами. Такое своеобразие клинического течения остеомиелита верхней челюсти объясняется ее анатомо-топографическими особенностями - хорошей васкуляризацией, состоит почти на 80 % из компактного вещества (в котором большое количество отверстий). Губчатое вещество располагается в альвеолярных отростках между тонкими и пронизанными множеством мелких отверстий кортикальными пластинками, что способствует быстрой эвакуации гнойного экссудата под надкостницу или слизистую оболочку. К верхней челюсти не прилегают массивные мышечные слои, значительные клетчаточные пространства, поэтому распространенные флегмоны, гнойные затеки при остеомиелите этой кости возникают редко.

Вместе с тем при локализации поражения костной ткани в области бугра верхней челюсти гной может распространиться в крыло видно-небную ямку, а затем через нижнеглазничную щель на клетчатку глазницы. В таких случаях вначале возникает отечность век в подглазничной области, затем их инфильтрация. Гной может проникнуть в подвисочную ямку и крыло видно-челюстное пространство, обусловив тяжелое клиническое течение заболевания. При одонтогенном остеомиелите верхней челюсти в ряде случаев в воспалительный процесс вовлекается верхнечелюстной синус.

Диагностика острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти нередко затруднена. По нашим данным, только у 54% больных, поступивших в стационар, диагноз был правильным.

В поликлиниках нередко устанавливается ошибочный диагноз, чаще периостита челюсти (17,5%). При таком диагнозе больных лечат в амбулаторных условиях. Лишь при безуспешности терапии решается вопрос об их направлении в стационар. В первые 3 дня от начала заболевания в стационарное отделение нашей клиники поступило лишь 14,4% больных с одонтогенным остеомиелитом, в период до 7 дней - 24%, до 14 дней - 21,3%, после 14 дней - 40,3%. Поздняя госпитализация больных приводит к ухудшению течения болезни и удлинению хронической стадии, большей деструкции костной ткани. Установление диагноза одонтогенного остеомиелита челюстей нередко затруднено ввиду отсутствия в стоматологических поликлиниках возможностей для лабораторного исследования, в том числе получение гемограммы.

Острую стадию одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

1)острого (или обострившегося хронического) периодонтита;

2) гнойного острого периостита;

3) воспалительного процесса мягких тканей лица (абсцесс, флегмона);

4) нагноившихся кист челюстно-лицевой области (одонтогенный, дермоидные, эпидермоидные).

Отсутствие признаков поражения периостита челюсти и прилегающих мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаление при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при пальпации. Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным. Общее состояние больного существенно не ухудшается. При своевременном лечении наступает выздоровление или воспалительный процесс принимает хроническое течение.

Острый гнойный периостит сопровождается нарушением общего состояния больного, субфебрильной температурой, умеренными изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к коллатеральному отеку и формированию поднадкостничного гнойника. При своевременном оперативном вмешательстве (удаление зуба, вскрытие гнойника) и рациональной медикаментозной и физической терапии воспалительный процесс купируется в течение 3-5 дней.

У больных острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая и изменения со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвижность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение электровозбудимости зубов.

Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а так же возникшие в результате нагноения регионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмоны характерным началом.

Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный процесс в лимфатических узлах. Неодонтогенные флегмоны развиваются при нагноении гематом, в случае осложнение слюннокаменной болезни, «злокачественного» течения фурункулов и карбункулов. Для так называемых изолированных флегмон не характерна выраженная воспалительная реакция периоста.

Кисты челюстно - лицевой области по мере роста вызывают деформацию мягких тканей и челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возникает вторично.