ИВЛ при травмах и болезнях органов брюшной полости

Травмы и заболевания брюшной полости неизбежно сопровождаются повышением внутрибрюшного давления вследствие отека паренхиматозных органов, пареза кишечника и расстройств местного кровообращения. Указанные патологические процессы приводят к развитию так называемого абдоминального компартмент-синдрома. Одним из проявлений этого синдрома является смещение диафрагмы в сторону грудной полости, что имеет ряд позитивных и негативных последствий. Основное негативное следствие: снижение функциональной остаточной емкости. Напомним, что ФОБ - это тот объем воздуха, который остается в легких после спокойного выдоха. Очевидно, что газообмен между альвеолами и кровью происходит как во время вдоха, так и во время выдоха. Следовательно, снижение объема легких во время выдоха неизбежно уменьшит поступление кислорода и выведение углекислоты. Второе негативное последствие - ателектазирова-ние альвеол, прилежащих к диафрагме: чем больше смещение диафрагмы в краниальном направлении, тем больше объем ателектазированных участков.

Главное позитивное последствие - придание диафрагме более выпуклой, сферической формы. Согласно законам физиологии такая форма увеличивает способность диафрагмы к сокращению, что очень важно, поскольку она является основной дыхательной мышцей. Повышение внутрибрюшного давления, однако, не позволяет реализоваться указанному позитивному механизму. Диафрагма "вынуждена" сокращаться, преодолевая это давление, что быстро приводит к ее переутомлению. В конечном итоге усилий диафрагмы становится недостаточно для вдоха, и в акт дыхания постепенно включаются межреберные мышцы и вспомогательная дыхательная мускулатура. Подключение указанных мышц увеличивает затраты кислорода на акт дыхания и приводит к нарастанию выработки углекислоты. Иными словами, дыхательная система, вместо того чтобы "работать на организм", начинает "работать на себя".

Проведение ИВЛ при травмах и заболеваниях брюшной полости должно учитывать описанные особенности. Основным требованием при ИВЛ является использование высокого PEEP. Можно воспользоваться как объемной вентиляцией, так и режимами, ориентированными на поддержание давления в дыхательной системе. В большинстве случаев не следует опасаться достаточно высокого давления в дыхательных путях, поскольку оно повышается из-за необходимости преодолеть внутрибрюшную гипертензию. Безопаснее использовать респираторы, которые оснащены возможностью установки внут-рипищеводного датчика, отражающего давление в плевральной полости. Если уровень давления в пищеводе (P_es) значительно ниже общего давления в дыхательной системе (P_aw), то перерастяжения легких не происходит. Следовательно, можно не опасаться баротравмы. Если P_es такое же высокое, как и P_aw, то, значит, снижена податливость легких и имеется опасность баротравмы.

Примерные установки респиратора в режиме Pressure Control в алгоритме SIMV.

Обязательный вдох: давление вдоха (P_insp) - 35-40 см вод. ст., время вдоха - 0,8- 1,1 с, частота вдохов- 10 - 12 в 1 мин, PEEP- 10 - 15 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/мин, FiO₂ - 0,4- 0,5. Величина FiO₂ устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить р_аO₂ не менее 60 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 90%.

Вдох по требованию (Pressure Support): давление вдоха (P_insp) - 25 см вод. ст., PEEP - 10 - 15 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/мин.

Тревоги: Р_mах - 45 см вод. ст., верхняя граница МОД - 10 л/мин, нижняя граница МОД - 4 л/мин, верхний предел частоты дыхания - 35 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема - 3-4 мл/кг, нижняя граница давления в дыхательных путях -20 см вод. ст., нижняя граница установленного PEEP - 7 см вод. ст. Время апноэ - 20 с, частота апнойной вентиляции - 15 в 1 мин.

Для профилактики и лечения ателектазов широко используют такую функцию современных респираторов, как sigh (вздох). Указанная функция позволяет эпизодически подавать вдохи, величина которых в полтора раза больше установленного дыхательного объема. Частота вздохов в зависимости от модели респиратора - 1 на 50 - 100 обычных механических вдохов.

Как и при ОРДС, при снижении индекса P/F применяют рекрутмент-маневры.

Многочисленными исследованиями показано положительное влияние использования режима СРАР в инвазивном и неинвазивном варианте даже после несложных операций на брюшной полости. Основное преимущество такой тактики - профилактика ателектазов и уменьшение частоты послеоперационных пневмоний.

Примерные установки респиратора в режиме СРАР: давление в дыхательных путях (PEEP) - 8- 10 см вод. ст., FiO₂ - 0,4- 0,5.

Тревоги: верхняя граница МОД - 12 л/мин, нижняя граница МОД - 6 л/ мин, верхний предел частоты дыхания - 25 в 1 мин, нижняя граница установленного PEEP - 5 см вод. ст. Время апноэ - 20 с, частота апнойной вентиляции - 15 в 1 мин, параметры обязательного вдоха при апноэ устанавливаются так, чтобы дыхательный объем составлял 650 -700 мл.