Режим Proportional Assist Ventilation (PAV)

Режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (Proportional Assist Ventilation - PAV) создан для отлучения больного от респиратора. Вентиляция осуществляется фактически в режиме Pressure Limited Ventilation при использовании алгоритма Assist Control с нулевой частотой обязательных вдохов. Все вдохи - только триггированные пациентом. Существует два варианта пропорциональной поддержки. В первом из них, поддержке объемом (Volume Assist), давление, создаваемое респиратором, пропорционально объему воздуха в легких. В данном случае компенсируется эластичность легких. При втором варианте режима, поддержке потоком (Flow Assist), респиратор создает давление, пропорциональное потоку кислородно-воздушной смеси. В данном случае компенсируется сопротивление дыхательных путей больного.

Задаваемый врачом в режиме PAV параметр - это желаемая степень снижения работы дыхания больного, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательных путей или эластичности легких. При проведении вентиляции респиратор постоянно анализирует мгновенные значения потока или объема поступающего в легкие воздуха. На основе этого анализа аппарат подает давление, дополнительное к тому, которое создано самим больным.

Рассмотрим пример, когда респиратор получил задачу компенсировать 75% работы дыхания пациента. При этом сам больной выполнит 25% работы. На каждый сантиметр давления, который создаст пациент, респиратор добавит 3 см вод. ст. Помощь респиратора увеличивается при нарастании потребности больного в ней и снижается - при уменьшении необходимости. Слабые дыхательные попытки будут незначительно поддержаны респиратором, сильные - в большей мере.

Режим пока реализован только в некоторых моделях аппаратов ИВЛ, и достаточной информации о его клиническом значении пока нет. Из немногочисленных литературных данных можно отметить следующие достоинства и недостатки режима.

Преимущества режима. Режим позволяет практически полностью исключить несинхронность дыхательных попыток пациента и работы респиратора. Благодаря пропорциональности поддержки пациент сохраняет возможность поддержания собственного дыхательного паттерна, что улучшает субъективный комфорт больного. Регуляция степени эластической и резистивной разгрузки от 100% до 0 позволяет постепенно нагружать дыхательные мышцы больного, что очень удобно при отлучении от респиратора.

Недостатки режима. Недостатки режима вытекают из предположения о линейности изменений эластичности и сопротивления дыхательной системы. Однако, как уже отмечалось при рассмотрении режима АТС, это не совсем соответствует действительности. В результате появляется похожая, хотя и менее существенная, проблема, что и при применении Pressure Support: в начале вдоха поддержка недостаточна, в конце - избыточна. Поскольку изменения дыхательного потока носят нелинейную форму, целесообразным представляется сочетать возможности режимов PAV и АТС.

Другим следствием законов физиологии является тот факт, что повышение поддержки, пропорциональной объему, приводит к увеличению потока и нарастанию резистивной работы. Для компенсации этого негативного явления необходимо дополнительное увеличение поддержки, пропорциональной потоку.

Существенным недостатком режима является необходимость точно знать величины растяжимости и сопротивления. При их некорректной оценке возможна излишняя компенсация. При избыточной поддержке объемом респиратор начинает создавать большее давление, чем нужно, что приводит к повышению вводимого дыхательного объема. Увеличение дыхательного объема вызывает дальнейшее повышение давления. Создающаяся положительная обратная связь работает по принципу порочного круга, что может вызвать поступление очень большого дыхательного объема и привести к волюмотравме. В англоязычной литературе указанный феномен получил название "run away phenomenon" (феномен убегания или уклонения).

При избыточной поддержке потоком возникают осцилляции давления в дыхательных путях. Теоретически постепенно увеличивающиеся в амплитуде осцилляции могут привести к пассивной высокочастотной колебательной вентиляции, которая из-за развития резонанса с работой дыхательного центра вызовет подавлению его активности. При остановке дыхательного центра прекратится работа респиратора в режиме PAV.

Для предупреждения феномена убегания нужно ограничить верхний предел величины дыхательного объема и давления, создаваемого респиратором. Кроме того, для безопасности рекомендуется устанавливать не более 80% компенсации сопротивления и эластичности легких.

Применение PAV может привести также к такому негативному явлению, как удлинение эпизодов апноэ у больных с исходным дыханием типа Чейна-Стокса.

Коммерческое название режима - пропорциональная поддержка давлением (Proportional Pressure Support, PPS).