В) Пароксизмальная тахикардия

В зависимости от расположения эктопического очага автоматизма различают наджелудочковую (предсердная, АВ-узловая, орто- или антидромная суправентрикулярная тахикардия при синдроме WPW) и желудочковую форму тахикардии.

Симптомы. При наджелудочковой тахикардии: начало внезапное, «неожиданное» для больного. Отмечаются сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца или за грудиной. Сознание сохранено. Тоны сердца частые, ритмичные, АД не изменено либо отмечается наклонность к его снижению. Пульс частый до 160-200 уд/мин, ослабленного наполнения. На ЭКГ - признаки суправентрикулярной тахикардии с «узкими», реже «широкими» («аберрантными») желудочковыми комплексами.

При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения могут быть теми же, однако чаще развивается помрачнение сознания вплоть до его полной утраты с артериальной гипотензией или развитием клинической смерти. Пульс слабого наполнения или отсутствует. Кожные покровы бледные, влажные. На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии с «широкими» комплексами QRS, возможен вариант двунаправленной «пируэтной» тахикардии.

Первая помощь и доврачебная помощь. Покой, положение «лёжа» с приподнятой головой. При сохраненном сознании - 50-60 капель корвалола и 4-5 таблеток аспаркама внутрь (при наличии препарата у больного). Натуживание на фоне глубокого вдоха. При внезапной утрате сознания – удар кулаком по грудной клетке, непрямой массаж сердца и принудительное дыхание «изо рта в рот».

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт.

При суправентрикулярной тахикардии, стабильной гемодинамике и ясном сознании больного повторить пробу с натуживанием на высоте глубокого вдоха или надавить на корень языка (вызвать рвоту). Массаж правого каротидного синуса в положении больного лежа на спине (под контролем ЭКГ). Внутрь 1 г хлорида калия в 100 мл воды и 20-40 мг анаприлина. При низком АД внутривенно струйно медленно 0,25 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (сердечные гликозиды опасны при суправентрикулярной тахикардии в рамках синдрома WPW!).

При желудочковой тахикардии – внутривенно струйно 4-6 мл 1% раствора лидокаина или 10 мл 10% раствора новокаинамида медленно (100 мг/мин) под контролем АД. При утрате сознания, развитии состояния клиниической смерти – экстренная электроимпульсная терапия без премедикации. При возникновении стенокардии, сердечной астмы, отека легких, коллапса или кардиогенного шока см. соответствующие разделы Инструкции.

После восстановления нормального синусового ритма или достигнутого урежения частоты сердечных сокращений, стабилизации АД, эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Максимально быстрое помещение пациента в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

При наджелудочковой тахикардии и стабильной гемодинамике повторное проведение вагусных проб, далее внутривенное быстрое введение 1 – 2 мл 1% раствора АТФ (10-15 секунд) или внутривенное введение 1 - 2 мл 0,25% раствора верапамила в течение 2-3 минут под контролем АД и ЧСС, при необходимости повторное введение 2 мл верапамила через 10-15 минут (противопоказан при тахикардии в рамках синдрома WPW!). При отсутствии эффекта внутривенно струйно медленно со скоростью 100 мг/мин ввести 10 мл 10% раствора новокаинамида (при тщательном контроле АД). При невысоком АД внутривенно капельно 3 мл (150 мг) 5% раствора кордарона на 100 мл физиологического раствора под контролем ЭКГ. При отсутствии эффекта медикаментозной терапии или прогрессировании гемодинамических расстройств - электроимпульсная терапия (кардиоверсия) с мощностью первого разряда 100 дж (далее по возрастающей до 300 дж, но не более 3 разрядов).

Для купирования желудочковой тахикардии - внутривенно струйно 4 - 8 мл 1% раствора лидокаина (40 - 80 мг) или 3 мл 5% раствора кордарона (медленно!) в 10 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Базовой терапией при любых нарушениях ритма является внутривенное капельное введение поляризующей смеси (раствора хлорида калия или калий-магний-аспарагиновой смеси) с добавлением при необходимости 4-6 мл 25% раствора магния сульфата. При неэффективности медикаментозной терапии, прогрессирующих гемодинамических нарушениях или утрате сознания - экстренная электроимпульсная терапия (кардиоверсия) с мощностью первого разряда 100-200 Дж.

При устойчивой желудочковой тахикардии типа «пируэта» (чаще связанной с патологическим удлинением QT) - 4-8 мл 25% раствора магния сульфата внутривенно медленно в течение 10-15 мин (первые 3 мл за 3 минуты). Через 30 минут введение препарата, при необходимости, можно повторить.