Объясните, как происходят внебрюшинные разрывы.

Существуют два механизма появления внебрюшинных разрывов:

1. При сопутствующем переломе костей таза экстраперитонеальные разрывы происходят вследствие перелома лонного сочленения со смещением костных фрагментов и перфорацией мочевого пузыря в области верхушки.

2. Второй механизм призван объяснить экстраперитонеальные разрывы мочевого пузыря при отсутствии переломов костей таза. Когда мочевой пузырь пуст, тяжелая травма нижних отделов живота может привести к разрыву мочевого пузыря, аналогично повреждению его верхушки при наполненном мочевом пузыре.

4. Каковы показания к обследованию мочевого пузыря у больных тупой травмой нижних отделов живота?

Цистограмму выполняют всем пациентам с макрогематурией. Если больной не может помочиться, а в области наружного отверстия мочеиспускательного канала определяется кровь либо имеются кровоподтек на промежности и увеличение размеров предстательной железы или же предстательная железа не определяется при пальцевом ректальном исследовании, то перед проведением цистографии необходимо выполнить уретрографию.

5. Всем ли пациентам с переломом костей таза и микроскопической гематурией показано обследование мочевого пузыря?

Установлено, что при отсутствии макрогематурии частота поражения мочевого пузыря низка и, следовательно, урологическое обследование при отсутствии симптомов, характерных для поражения мочевыводящих путей, проводить не следует.

6. Как выполняется цистография?

В мочевой пузырь вводят катетер Фолея (Foley) 18 F, и через него под давлением заполняют мочевой пузырь контрастным препаратом (300-500 мл). Затем дополнительно вводят 10-15 мл контраста под небольшим давлением, чтобы обеспечить полное заполнение мочевого пузыря и избежать ложноотрицательных результатов. Когда катетер перекрыт зажимом, делают рентгенограмму в проекции живота. Для полного исследования мочевого пузыря требуются снимки в косой проекции и после его дренирования.

7. Какие признаки характерны для внебрюшинного разрыва мочевого пузыря при цистографии?

К радиографическим признакам относят мочевой пузырь в форме слезы, которая обусловлена вторичным сдавлением гематомой таза в сочетании с экстравазацией, ограниченной пределами таза. Участки экстравазации могут различаться: от клочков, по форме напоминающих пламя, и линейных полос до больших звездчатых или лучевидных образований, которые будут более заметны на снимке после дренирования.

8. Какие признаки при цистографии характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря?

При внутрибрюшинном разрыве могут выявляться диффузная экстравазация контрастного препарата в брюшную полость и отсутствие заполнения мочевого пузыря. Контрастное вещество накапливается в определенном участке таза, затемняя верхнюю часть мочевого пузыря, что приводит к появлению изображения, напоминающего песочные часы. Контрастный препарат по брюшной полости может распространяться до диафрагмы.

9. Как лечить пациента с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря?

Всем пациентам с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря проводится хирургическое вмешательство — герметичное ушивание мочевого пузыря.

10. Как лечить пациентов с внебрюшинными разрывами мочевого пузыря?

Мнения в отношении лечения пациентов при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря противоречивы. В тех случаях, когда выполняется хирургическое вмешательство в связи с другими сопутствующими поражениями, мочевой пузырь осматривают и ушивают. Если у больного имеется изолированное внебрюшинное повреждение, рекомендуется неоперативный подход, который заключается в установке дренирующего катетера и назначении антибиотиков широкого спектра действия. Обычно через 7-14 дней выполняют цистографию, после чего удаляют катетер. Выраженное кровотечение со сгустками, сепсис и постоянная мочевая экстравазация являются показаниями к хирургическому вмешательству.

11. Как лучше всего лечить огнестрельные ранения?

Раны, проникающие в брюшную полость и мочевой пузырь, должны быть обследованы во время хирургического вмешательства. Мочевой пузырь ушивают, и эту область дренируют.