Эндемический зоб. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение

Зоб эндемический (siruma endemica; синоним: эутиреоидный зоб, эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы, нетоксический зоб) — увеличение щитовидной железы до III и более степени, встречающееся в местностях с недостаточным содержанием йода в окружающей среде (воде, почве, продуктах питания), а также с дисбалансом в биоценозе некоторых микроэлементов. Местность считается эндемичной по зобу, если у более чем 10% населения выявляется нетоксический диффузный или смешанный зоб. В СССР эндемический зоб встречается в центральных областях РСФСР, Западной Украине, Белоруссии, Закавказье, Средней Азии, Забайкалье, на Урале и Дальнем Востоке.

К общепринятым критериям тяжести зобной эндемии относится индекс Ленца — Бауэра (соотношение между количеством больных мужчин и женщин), величина которого в неэндемичных регионах составляет 1:12, в эндемичных по зобу местностях — 1:3 — 1:1. Более достоверной является оценка эндемичности местности по зобу с использованием так называемого коэффициента напряженности, предложенного М.Г. Коломийцевой (отношение частоты встречаемости гиперплазии щитовидной железы I—II степени к частоте встречаемости «истинного» зоба, т.е. увеличения щитовидной железы Ill и более степени). Величина коэффициента напряженности до 12 соответствует тяжелой зобной эндемии. 12—20 — средней, 21—30 — легкой.

Постоянное недостаточное поступление в организм йода приводит к уменьшению его содержания в ткани щитовидной железы. В результате (для поддержания аутиреоидного состояния) происходит компенсаторное усиление продукции ею менее йодированного, но биологически более активного трийодтиронина (Т₃), тогда как синтез тироксина (Т₄) — основного гормона, секретируемого щитовидной железой в норме, снижается (см. Тиреоидные гормоны). Секреция тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом в этом случае повышается (механизм отрицательной обратной связи), что приводит к стимуляции функции щитовидной железы и, как следствие, к увеличению ее размеров. Последовательными стадиями перестройки паренхимы железы при постоянном недостатке йода являются компенсаторная гипертрофия, локальная и диффузная гиперплазия, а при прогрессировании процесса — необратимая трансформация интра- и интерфолликулярного эпителия в микрофолликулы с дальнейшим образованием узла. Стимуляция железы в течение многих лет способствует морфологическим изменениям не только тироцитов, но и ее стромы. К пусковым механизмам струмогенного эффекта дефицита йода относятся его неравномерное распределение в паренхиме железы, а также гиперчувствительность тироцитов к нормальному уровню ТТГ. Не исключено, что в патогенезе З. э. играют роль и иные механизмы компенсации на различных уровнях — от участия дофамина, норадреналина (см. Катехоламины) и серотонина в регуляции образования тиролиберина (см. Гипоталамические нейрогормоны) и ТТГ (см. Гипофизарные гормоны) до транспорта гормонов, периферической конверсии Т₄ в Т₃ (в т.ч. в реверсивный, неактивный Т₃) и состояния рецепции тиреоидных гормонов на уровне клеток-мишеней. Предполагают также, что в патогенезе З. э. опосредованно участвуют простагландины Е и F (см. Простагландины)через усиление трофобластических эффектов ТТГ. Согласно мультифакториальной теории, для формирования З. э. имеют значение генегически обусловленные нарушения интратиреоидного обмена йода и биосинтеза тиреоидных гормонов (дисгормоногенез). поступление в организм так называемых зобогенных соединений (струмогенов) и аутоиммунный компонент. Поскольку все представители популяции эндемичных по зобу регионов находятся в одинаковых условиях по отношению к зобогенным факторам, а З. э. развивается лишь у части населения, то можно полагать, что щитовидная железа у определенной группы лиц более подвержена неблагоприятным воздействиям окружающей среды и эндогенных факторов вследствие имеющихся интратиреоидных дефектов, т.е. вследствие изначальной, или генетически обусловленной, тиреоидной несостоятельности.

Хроническая интоксикация свинцом, кадмием, оксидами азота, цианидами, нитратами, сернистым ангидридом, сероводородом, бензином, бензолом, ртутью, спиртом, хлорорганическими и фосфорорганическими соединениями, глюкозинолатами, полибромдифенилом, а также пубертатный период, беременность, климактерический период, соматические заболевания являются факторами риска в отношении скрытой генетической предрасположенности к развитию З. э. К эндогенным факторам, способствующим развитию З. э., относят врожденные ферментопатии, приводящие к нарушению интратиреоидного обмена йода и дисгормоногенезу (дефект захвата, или органификации, йода щитовидной железой вследствие врожденной недостаточности специфической пероксидазы, нарушение связывания йодтирозинов с образованием йодтиронина и синтеза патологического тиреоглобулина, дефект фермента дегалогеназы в тканях щитовидной железы и периферических тканях и др.).

Помимо экологических и генетических факторов в патогенезе З. э. определенная роль принадлежит струмогенам. По механизму действия их условно делят на три группы: факторы, усиливающие дефицит йода в организме и в щите видной железе (например, дисбаланс в окружающею среде ряда микроэлементов, так, соединения серы способствуют накоплению в овощах тиоцианатов и других веществ близкой структуры блокирующих транспорт йода в тироциты; факторы, затрудняющие синтез тиреоидных гормонов (например, дефицит меди ведет к снижению активности йодиназы, участвующей в присоединении йода к тирозину, а дефицит кобальта угнетает активность йодпероксидазы); факторы, увеличивающие потребность организма и тиреоидных гормонах. Струмогенные вещества содержатся в репе, фасоли, сое, арахисе, цветной капусте, шпинате, тропических плодах манго, маниоки (касавы). Особую опасность струмогены представляют при их длительном употреблении.

К лекарственным средствам, обладающим струмогенным эффектом, относятся мерказолил, производные тиоурацила, сульфаниламиды, этионамид, нитраты, дифенин, пропранолол, кордарон, апренал, димекаин, бензилпенициллин, стрептомицин, эритромицин, левомицетин, циклосерин, которые вызывают нарушение синтеза тиреоидных гормонов или снижение их клеточной рецепции. Табачный дым содержит в больших количествах тиоцианаты, кадмий и другие струмогены и вещества, оказывающие a-адреномиметический эффект и стимулирующие систему гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа, это объясняет высокую частоту встречаемости эутиреоидной гиперплазии щитовидной железы у курильщиков.

Разрастание паренхимы щитовидной железы при З. э. в определенной степени зависит от аутоиммунных струмогенных факторов. Значительные изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты и иммунных комплексов при З. э. не выявлены. Умеренно повышены содержание в крови иммуноглобулинов G, титр антител к тиреопобулину и комплементарная активность сыворотки крови (в основном при смешанном зобе). Наследуемый дефект Т-лимфоцитов-супрессоров (дисбаланс между Т-лимфоцитами хелперами и Т-лимфоцитами-супрессорами), который часто обнаруживают при З. э., приводит к гиперпродукции особой фракции иммуноглобулинов G, специфически стимулирующей пролиферацию паренхимы щитовидной железы, но не влияющей на ее функцию. Повышенный выброс ТТГ способствует увеличению выхода в кровь тиреоглобулина, вызывая тем самым обрязование аутоантител к нему.

Клиническаякартина З. э. определяется размерами зоба и функциональным состоянием щитовидной железы. Размеры и структура зоба оцениваются визуально и пальпаторно, а уточняются с помощью ультразвукового исследования и радиоизотопного сканирования. З. э. может быть диффузным или смешанным (диффузно-узловым). При больших размерах зоба возможны симптомы сдавления окружающих тканей и органов (трахеи, пищевода, возвратного нерва и др.).

Объективное исследование чаще свидетельствует о ненарушенной функции щитовидной железы (эутиреоз), хотя могут наблюдаться клинические и лабораторно-инструментальные признаки ее снижения. Тщательное обследование позволяет у части больных идентифицировать субклинический вариант гипотиреоза. Именно гипотиреоз является существенным элементом клиники З. э., определяющим его отрицательное влияние на физическое, половое и интеллектуальное развитие, течение беременности, эритропоэз, иммуногенез и др. У больных З. э. заметно тяжелее протекают инфекционные заболевания, чаще выявляются хронические очаги инфекции, у детей снижен иммунитет к дифтерии и столбняку. Поэтому для своевременного назначения адекватного лечения целесообразно исследование функционального состояния органа с целью исключения субклинического гипотиреоза. В крови определяют содержание ТТГ (при З. э. оно повышено), Т₄ (в норме), Т₃ (повышено), рассчитывают индекс Т₄/Т₃ (снижен). Часто выявляется уменьшение суточной йодурии.

Диагноз устанавливают на основании внешнего вида больного (увеличение щитовидной железы до III и более степени) и данных лабораторных исследований при подозрении на З. э. в местности, эндемичной по зобу. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунным тиреоидитом (см. Тиреоидиты), раком и амилоидозом щитовидной железы, паразитарными и другими ее поражениями. Важную роль в дифференциальной диагностике играет пункционная биопсия щитовидной железы.

Лечение зависит от возраста больного, У детей его начинают со II степени увеличения щитовидной железы, у взрослых — с III степени. Показана длительная терапия максимально переносимыми дозами препаратов тиреоидных гормонов до нормализации размеров железы (до 0—I степени) с последующей постепенной отменой гормональных препаратов. Назначают L-тироксин (50—200 мкг в сутки) или тиреоидин (0,1—0,2 г в сутки) либо комбинацию 0,1 г тиреоидина с 25 мкг трийодтиронина (1—1,5 таблетки в сутки тиреотома утром). Эффективность лечения контролируют по изменению размеров железы, компенсации гипотиреоза, концентрации в крови ТТГ (при исходно повышенном уровне) или ее динамике при пробе с тиролиберином (при исходной гиперергической реакции). При диффузном и смешанном эндемическом зобе II—III степени в качестве монотерапевтического средства может быть использован индометацин, назначаемый по схеме: 1 таблетка (25 мг) 3 раза в день в течение 15 дней, 1 таблетка 2 раза в день в течение следующих 15 дней, затем 1 таблетка в день (утром) в течение 30 дней. При смешанной форме З. э. с узлами значительных размеров и при симптомах сдавления окружающих тканей лечение оперативное.

Профилактика заболевания в местности, эндемичной по зобу, проводится непрямым (массовая) и прямыми (групповая и индивидуальная) методами. Массовая профилактика включает обеспечение населения йодированной поваренной солью (добавки 25 мг йодида или лучше йодата калия на 1 кг) в герметической упаковке. Групповая (в организованных детских коллективах) и индивидуальная (беременных и кормящих женщин) профилактика проводится антиструмином (1 таблетка содержит 1 мг калия йодида) по 1 таблетке 1 раз в неделю. Дети с гиперплазией щитовидной железы I степени нуждаются в диспансерном наблюдении до окончания пубертатного периода.