УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) служат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изображается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее акустическую тень.
При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и борозда круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между левой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо
индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.
Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 анатомических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая:
I сегментсоответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от IIи IIIсегментов, воротами печени — от IVсегмента, от VIIIсегмента правой доли — нижней полой веной (частично) и устьем правой печеночной вены;
II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сегментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;
III сегмент— занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены.
Границы IIи IIIсегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.
IV сегментсоответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с IIIсегментом), ворота печени (с I сегментом); косвенными ориентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) желчного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жировой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IVсегмента (граница с VIIIсегментом);
V сегмент— располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.
VI сегмент— находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на '/, правой доли.
VII сегмент— локализуется ниже VIсегмента и доходит до контура диафрагмы.
VIII сегмент— «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.
Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориентиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.
Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль реберной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напоминает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник.
Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней.
Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (обращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканировании. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуковом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле.
При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить нижний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются
случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги).
Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным методикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени служат измерения косого вертикального размера (КВР)и толщины (переднезадний размер) правой доли, краниокаудального размера (ККР)и толщины левой доли.
КВРправой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изображение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен кверху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени— расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продольное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120—125 мм.
ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени— это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в сагиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1).
Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превышает 30—35 мм.
У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.
Однако следует отметить, что полученные цифровые результаты измерения печени не во всех случаях являются объективным показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных особенностей.
Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени.
1 — передняя поверхность; 2 — верхняя поверхность; 3 — нижняя поверхность; 4 — кранио-ка-удальный размер; 5 — переднезадний размер.
Рис. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены.
I — просвет воротной вены; 2 — стенка воротной вены.
При ультразвуковом исследовании печень достаточно однородна, особенно у детей, хорошо проводит звук, содержит трубчатые структуры мелкого и среднего калибра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у детей, прослеживается венозная система печени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, дополняют эхографическую картину.
Воротная вена(рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно уменьшается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм.
Печеночные вены(рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рассыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая — в левой доле печени. За хвостатой долей они впадают в нижнюю полую вену. Отличительными признаками печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) расположение и отсутствие при ультразвуковом исследовании их стенок (исключением являются случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким
Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен.
1 — правая печеночная вена; 2 — левая печеночная вена; 3 — сегментарные разветвления правой печеночной вены.
к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.
Нижняя полая вена (НПВ)располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стенками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глубоким дыханием.
Печеночная артерияопределяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диаметром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.
Внутрипеченочные желчевыводящие протокив обычном состоянии могут быть выявлены только на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.
Структурапаренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объему органа. Эхогенностьнормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоровой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.
Звукопроводимостьнеизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубокие отделы и диафрагму.
Дата добавления: 2015-02-03; просмотров: 4152;