Анестезия. При тампонаде сердца показана неотложная эва­куация перикардиальной жидкости хирургичес­ким путем или с помощью перикардиоцентеза

При тампонаде сердца показана неотложная эва­куация перикардиальной жидкости хирургичес­ким путем или с помощью перикардиоцентеза. Перикардиоцентез сопряжен со значительным рис­ком повреждения сердца, коронарных артерий и возникновения пневмоторакса. Послеоперацион­ную тампонаду сердца (после кардиохирургическо-го вмешательства) всегда лечат методом повторной торакотомии. Хирургическое вмешательство ис­пользуют для предотвращения тампонады сердца при рецидивирующем накоплении перикардиаль­ного выпота, обусловленного инфекцией, злокаче­ственным новообразованием, уремией, облучением, аутоиммунным процессом. Для дренирования пе­рикардиальной жидкости выполняют субксифои-дальную перикардиотомию. Если помимо дрениро­вания необходимы биопсия перикарда или перикардэктомия, то применяют левую переднюю торакотомию или срединную стернотомию. Дрени­рование и биопсию также можно выполнить с помо­щью левосторонней торакоскопии (гл. 24).

Анестезиологическая тактика зависит от кли­нической ситуации. У интубированного больного после операции на сердце реторакотомию в крити­ческой ситуации можно провести в отделении ин­тенсивной терапии без анестезии (по крайней мере, сначала). У бодрствующего больного лево­сторонняя торакотомия или срединная стерното-мия выполняются под общей анестезией и после интубации трахеи. Для дренирования через суб-ксифоидальный доступ часто применяют местную анестезию. Во избежание рефлекторной брадикар-дии, возникающей при манипуляциях на перикар­де, целесообразна премедикация атропином. Ма­лые дозы кетамина обеспечивают адекватную дополнительную анальгезию.

Индукция общей анестезии при тампонаде сердца чрезвычайно опасна, поскольку может спровоцировать остановку сердца. Перед индук­цией целесообразно выполнить перикардиоцен-тез или субксифоидальную перикардиотомию под местной анестезией. Эвакуация даже неболь­шого количества жидкости иногда значительно увеличивает сердечный выброс и тем самым обеспечивает безопасное проведение индукции анестезии.

Необходимо установить в/в катетеры большо­го размера. Желателен инвазивный гемодинами-ческий мониторинг (АД и ЦВД); при нестабиль­ной гемодинамике его налаживание не должно задерживать эвакуацию перикардиальной жидко­сти. До устранения тампонады сердца не исполь­зуют анестетики, угнетающие симпатический тонус. Не допускаются депрессия миокарда, вазо-дилатация и брадикардия. Повышение среднего давления в дыхательных путях способно значи­тельно уменьшить венозный возврат. Теоретичес­ки, проводить интубацию следует при сохранен­ном сознании, но в этом случае неизбежно возникновение кашля, натуживания, гипоксемии и дыхательного ацидоза, поэтому на практике ее осуществляют только после индукции анестезии. Проведение торакоскопии требует однолегочной ИВЛ (гл. 24).

Пока тампонада сердца не устранена, кета-мин является препаратом выбора для индукции и поддержания анестезии. Миорелаксантом вы­бора, благодаря влиянию на кровообращение, считается панкуроний, хотя для интубации це­лесообразно использовать сукцинилхолин. Ад­реналин в низких дозах (10 мкг) позволяет вре­менно обеспечить адекватную сократимость миокарда и ЧСС. Для поддержания венозного возврата проводят инфузию большого объема растворов.