ТАМПОНАДА СЕРДЦА Общие сведения

Тампонада сердца возникает, когда повышение давления в полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Сте­пень наполнения желудочков в конечном счете оп-

ределяется величиной диастолического трансму-рального (растягивающего) давления. Трансму-ральное давление в каждой камере сердца равно давлению внутри камеры за вычетом давления в полости перикарда. Следовательно, любое по­вышение давления в полости перикарда относи­тельно давления внутри камеры снижает степень наполнения. Давление в полости перикарда одина­ково действует на все камеры сердца, но более чув­ствительны к его увеличению тонкостенные пред­сердия и правый желудочек.

В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному (гл. 22) и цик­лически изменяется при дыхании от -4 до +4 мм рт. ст. Его повышение чаще всего обусловле­но увеличением объема перикардиальной жидко­сти (вследствие выпота или кровотечения). При­рост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема пе­рикардиальной жидкости (> 100-200 мл) давле­ние в полости перикарда резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает возможность перикарду растянуться при мини­мальном повышении давления.

Отличительной гемодинамической характери­стикой тампонады сердца является снижение сердечного выброса, обусловленное уменьшением ударного объема при повышенном ЦВД. Если нет выраженной дисфункции ЛЖ, то диастолическое давление становится одинаковым во всех четы­рех камерах сердца. Кривая ЦВД (гл. 19) при тампонаде сердца имеет характерную форму. Y-спад отсутствует (из-за нарушения диастоличес­кого наполнения и систолы предсердий), а х-спад (отражающий наполнение предсердий во время систолы желудочков) нормальный или даже усилен. При тампонаде сердца компенса­торно значительно повышается активность сим­патической иннервации. Увеличение ЧСС и со­кратимости миокарда помогает поддержать сердечный выброс. Артериальная вазоконстрик-ция обеспечивает поддержание АД, тогда как ве-ноконстрикция увеличивает венозный возврат. Поскольку ударный объем остается относитель­но постоянным, сердечный выброс становится зависимым от ЧСС.

Острая тампонада сердца обычно проявляется внезапной артериальной гипотонией, тахикарди­ей и тахипноэ. Симптомы включают набухание шейных вен, снижение артериального пульсового давления и глухость сердечных тонов; нередко возникает выраженный парадоксальный пульс (на вдохе АДсист снижается на 10 мм рт. ст. и бо­лее). Механизм развития парадоксального пульса

включает: снижение внутригрудного давления на вдохе, последующее увеличение венозного воз­врата, возрастание диастолического наполнения ПЖ, выбухание межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, уменьшение диастолического напол­нения ЛЖ и снижение сердечного выброса на вдохе. Выраженный парадоксальный пульс на­блюдается также при значительной обструкции дыхательных путей и инфаркте ПЖ. На рентгено­грамме грудной клетки сердце может иметь нор­мальные или увеличенные размеры. Проявления тампонады на ЭКГ обычно неспецифичны и пред­ставлены, как правило, только низкой амплитудой комплексов QRS во всех отведениях и неспецифи­ческими изменениями сегмента ST и зубца T. При большом выпоте в полость перикарда может воз­никать полная электрическая альтерация зубцов P и T и комплекса QRS; полагают, что она обуслов­лена маятникообразным раскачиванием сердца внутри перикардиального мешка. Подъем сегмента ST во многих отведениях наблюдается также при перикардите. ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот в полости перикарда, верифицировать тампонаду сердца и оптимизировать проведение перикардио-центеза. С помощью двухмерной ЭхоКГ удается точно определить объем выпота. Признаки тампо­нады сердца при ЭхоКГ включают диастолическое спадение правого предсердия и ПЖ, смещение межжелудочковой перегородки влево, чрезмерное увеличение размера ПЖ на вдохе в сочетании с ре-ципрокным уменьшением размера ЛЖ.